转自：医学界呼吸频道
肺部CT发现阴影，如何诊断？一定是肺炎？不一定！
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
随着肺CT的广泛应用呼吸科医生在诊疗中遇到越来越多的肺部阴影患者，如磨玻璃影、线影、实变等，诊断为肺炎？然而一定是肺炎吗？关于肺部阴影，诊断该如何考虑？本文做一阐述。
肺部发现阴影，无特殊征象，一定为肺炎？
肺部阴影在临床很常见，首诊发现肺部阴影，除非具有特殊的征象，很多医生都会将其认定为肺部感染而给予抗生素治疗。然而诊断正确率有多少？首先来看一个研究：
这是一篇关于肺炎准确率相关的研究，研究纳入401例于急诊科初始诊断为肺炎的患者，并追踪到最后出院诊断，其中104例患者最终证实为非肺部感染性疾病，比例占了26%。该研究表明在我们初诊为肺炎的很大一部分患者的肺部阴影并不是感染所致。
肺炎的诊断标准有哪些？如何诊断？
我们来看一下肺炎的诊断标准：
1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；
2、发热；
3、肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；
4、WBC > 10×109/L 或 <4×109/L，伴或不伴细胞核左移；
5、胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何1项+第5项，即可诊断肺炎。从指南中可以看出，第5项，胸部影像学可见浸润性阴性是必须的诊断标准，没有第5项不可以诊断为CAP。但有第5项一定是CAP？显然是不对的！除此之外，还要注意除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可确诊。
新英格兰医学杂志的一篇综述中提到CAP（社区获得性肺炎）的诊断比其表面更富有挑战性。教科书中对肺炎的描述是，影像学发现新发的肺部浸润影，伴有发热、咳嗽、咳痰、气促，体查发现肺实变体征和血中性粒细胞增高。但是需要注意的是：部分肺炎患者（尤其是老年患者），并无咳嗽、咳痰或白细胞计数升高，约30%（大部分为老年患者）在入院时并无发热。
肺部发现阴影患者的诊治思路是？
临床遇到肺部阴影患者，首先要区别患者是感染 or 非感染，决定患者的治疗方向。
（一）如何区分患者是感染 or 非感染？
1、从症状上区分（详见下表）：
表一 肺部感染、非感染的临床症状
2、从影像学区分
影像诊断是临床上指导抗感染治疗的重要工具。俗话说影像学是呼吸科医生的“第三只眼睛”，所以胸部影像学对区别感染性和非感染性疾病来说尤为重要。但是从胸部CT上将两者加以明确区分是非常困难的，可以出现“一图多病”、“同病异图”等，如图一所示。因此，掌握感染性、非感染性疾病的影像学特征（详见表二）非常重要。
图一 一图多病、同病异图
表二：非感染性疾病常见疾病的影像学特征
3、从实验室检查区分
外周血白细胞、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等感染性指标可以协助进行判断。
（1）PCT是目前用于判断细菌感染与否的重要标志物。非感染性炎症性疾病（如结缔组织疾病、痛风等） PCT水平一般不增加或轻微增加，病毒感染可轻微升高，一般不超过0.1 μg/L,而细菌感染时则可明显升高。
（2）CRP是经典的炎性标记物。在急性创伤和感染时其血浓度几局升高，升高程度与感染程度呈正相关。CRP>6 mg/L，其诊断为CAP的敏感性90%，特异性38%。
（二）不断评估治疗效果，做到精准治疗
由于疾病的临床表现的多变性特点，临床中对肺部阴影的诊断难免会出现偏差，但如诊断为肺炎，初始经验性使用抗生素后一定要定期评估治疗的效果。包括临床表现、生命体征、血常规、CRP、PCT等指标及胸部影像学等方面。大多数CAP患者在初始治疗后72 h临床症状改善，但影像学改善滞后于临床症状。
正确诊断是CAP治疗中贯穿始终的问题，且需要不断修正，如发现治疗效果不佳，在除外抗生素耐药的原因之外一定要重新审视诊断的正确性。