上海瑞金前院长朱正纲：晚期肿瘤患者别开刀，开一个死一个

来源：文汇教育

“我不知道我能拦下多少刀。”坐在办公室，朱正纲教授神色凝重。

他是上海瑞金医院胃肠外科的带头人，也是我国胃癌诊治与研究专家，就是他领衔的“一滴血筛查早期胃癌”正从实验室向市场转化。但近一年半，他的重心摆在胃癌晚期患者身上。

按现在的普遍认识，手术切除是这类患者的最后希望。可朱正纲不这样想，这一年来他到处去“拦刀”。他说开刀没用，还会起反作用。

朱正纲顾不上得罪同行，他着急的是明明有更好的治疗方法了，但太多医生不了解或不敢尝试，结果是一些患者牺牲在“未进步”的医生手里。

人类对抗肿瘤已逾百年，新英格兰医学杂志曾说，回首过去200年，人类对肿瘤的认识已从盲人摸象跨越到管中窥豹。那么，下一步怎么走？

朱正纲医生的鼓与呼，让人意识到一种被忽略的可能性：人类对抗肿瘤百年，比起科技的创新与进步，人的观念进步更重要。

近日，第十一届全国胃癌学术会议在北京举行，朱正纲担任大会共同主席。在这个我国最高级别的胃癌大会上，一系列新数据让他轻松不起来。

去年，全球新增100万例胃癌患者，中国占42%。这数字每年这样增加着，构成一个庞大的患病群体。胃癌在我国各类肿瘤的发病率和死亡率都已排名第二。

“我们的问题是胃癌早期病例太少，仅占10%，也就是说90%新发现的胃癌都到了中晚期。对比我们的邻居，日本、韩国的早期胃癌发现率达到50%-60%，个别发达城市达到70%。”朱正纲说，胃癌早期发现水平跟经济水平有关，将早期胃癌筛查纳入医保、推广早筛项目、全民健康宣教等都有助于发现早期胃癌。

这些年，我国利用早筛项目、内窥镜（包括胃镜）等手段，将我国的胃癌早期发现率从3%拔到了10%，但面对大量晚期患者，这个数字是苍白的。在瑞金医院，早期胃癌发现率已经达到22%，大大超过了“国家水平”，但这仅仅是在一家医院。

因为早期诊断率还不高，大量病人拖到了晚期才被发现。

这天上午，朱正纲看门诊，47岁的女病人两年前查出胃癌，晚期，在上海一家知名三甲医院开刀。但现在，肿瘤复发了，且大面积转移。一双儿女焦急地跑来问朱正纲怎么办。朱正纲看着她的手术记录，内心翻江倒海。

癌细胞美得甚至有点像艺术画，但它们也极其狡猾，会“伪装”，也会躲避人类的免疫系统，一代代医生在致力于搞清楚肿瘤到底是如何发生、发展的。

“我们对中晚期胃癌的认识已经落后了。”朱正纲记得老师傅培彬、林言箴这代人常说肿瘤能开刀的，肯定首选开刀。这之后，再化疗、放疗。老一辈对这种治疗方法形象比喻说：就是先把大山（肿瘤主体）搬掉，再用化疗、放疗等把周围的小土块清理掉。

学术上把这称作“去肿瘤负荷手术”，走到今天，这种治疗观念已深植于全国大小医院，晚期病人跑到医院里，来一个，就开（刀）一个。

可怖的是，就跟踪一年看，晚期病人开刀后没多久就复发了，生存期很短。

“不要再开刀了，开一个，死一个。”去年起，朱正纲开始去“拦刀”，他在不同的学术场合跟医生们说，不要轻易给晚期胃癌患者开刀。

朱正纲不是唯一的“拦刀医生”，与他一道奔走的，还有北京协和医院、上海中山医院、上海肿瘤医院、北京肿瘤医院等大医院的一些医生。他们说，希望把整个肿瘤治疗行业的观念转变过来。

让这群大多是外科医生的西医反思手上这把刀的，是近两年国外提出的“转化治疗”新概念。

这是一项前瞻性研究，它颠覆了传统的肿瘤治疗观念，认为肿瘤治疗应该是在手术前先把病灶控制好，把转移灶缩小甚至消除。就是先“转化”肿瘤，把大肿瘤转成小肿瘤，把晚期肿瘤转化到中期、甚至早期，然后再开刀，达到手术切除甚至根治的结果。

“术前新辅助腹腔与全身联合化疗”（简称NIPS治疗）就是基于这个概念的新治疗方法。一年多前，瑞金医院开始探索这种治疗方法，结果令医生们吃惊：原本大面积扩散的肿瘤细胞不见了，腹水不见了，拳头大小的肿瘤缩小到豆粒大小……一批晚期患者在几个疗程的NIPS治疗后，再接受肿瘤手术切除，存活至今。

而此前，医生给他们的生存期预判仅仅是3-6个月。

“要是去了其他地方治疗，现在怕是已经装进‘小盒子’了。”一个在瑞金医院接受NIPS治疗的胃癌晚期患者感激不已。这个患者治疗至今已一年多。

瑞金医院应用NIPS方法已治疗30多例晚期胃癌病例，手术转化成功率达到70%，其中RO切除（相当于肿瘤彻底切除）达到77.8%。转化治疗后，患者生存期都已达到一年以上，生活质量也都不错。

超过七成的晚期患者治疗后得到肿瘤彻底切除，这个成绩让国际同行都侧目，对这群医生而言跟打了兴奋剂没两样。

“原来我们一个都做不到。”朱正纲说，这一年半给他们一个很重要的提示，技术上的创新是重要的，但观念的创新更重要，不然，难的东西永远没人去碰，也就永远难以有突破。

这群首先被刷新了观念的医生堪比“种子医生”，他们开始传播新观点。

“我们担心全国千千万的基础医院还在实践旧理念，一批批患者白白地牺牲。”

“我们不像国外有指南，一旦更新全国通行，我们没有这套体系，大医院一定要站出来喊，告诉大家新的方向。”

医生说，我国大小医院林立，要让医生的观念迭代，现下唯靠“种子医生”出来喊话。这样的传播效率有限，随机性也很大，但这是现状。

不过，“种子医生”要把新观念传播出去，并不容易。

“中国胃癌晚期病人开刀都活不过一年，其中有学术因素，也有非学术因素。学术因素是我们现在的治疗技术、水平还有限。非学术因素有收入分配、医疗服务定价等，比如，开刀对医生来说，收入更高些。”朱正纲谈到。

医生应该考虑的是怎么延长患者的生命，如何规避“非学术因素”干扰？在瑞金医院，朱正纲和同事们已在探索多学科联诊模式（MDT），肿瘤内科、病理科、放射科、外科医生坐到一起讨论，为每个病例制定治疗方案，而不是“不由分说地拉去开刀”。

“过去我们外科一味追逐开刀，手术难度很大，医生也很累，手术后的效果还不好。现在讲求的是转化，怎么把晚期转化到相对早期，降期对患者来说是天大的好事。”

朱正纲现在更愿意称自己是“肿瘤医生”，外科医生更关注开刀漂不漂亮，拿不拿得下，肿瘤医生则更关注患者到底能活多久，活得好不好，这有本质区别。

在与肿瘤的过招中，外科已显露出它的极限。

为什么晚期胃癌患者在术后活不过一年？朱正纲分析，晚期肿瘤扩散广，转移灶往往开不干净，结果在手术打击之下，肿瘤自带的免疫系统受到刺激，导致它们启动更强烈的反扑，在生物学上就能观察到肿瘤细胞加速增值，临床上就会观察到晚期胃癌患者在手术后很容易复发，且来势汹汹。

“转化治疗”这种国际上的最新肿瘤治疗正是试图规避外科的局限。

尝到这种治疗的甜头，令朱正纲这样的“种子医生”现在迫切地想做三件事：

第一，让社会知道晚期病人不要“病急乱投医”，不要轻易放弃。

第二，想对医务人员说，观念要更新。

第三，继续坚持基础和临床相结合的研究。

“我真有点急了，‘转化治疗’可以挽救一大批病人，但这个理念远没普及。”

朱正纲算了算，瑞金医院也好、协和医院也罢，一年胃肠外科也就看三五千例病人，对比每年全国新增的42万例胃癌患者，真是大海中的一滴水。

“种子医生”正绞尽脑汁想着怎么把声音再放大。

朱正纲致力于牵头全国的多中心研究，希望纳入更多病例，进一步复制、推广成功经验，并结合基因测序、关键基因筛查、个性化用药等基础与临床结合的角度做深入探究。

这个经验国外学术界也很期待，因为国外晚期病例有限，大部分病人在早期就被发现了。■

【延伸阅读】

顾晋：面对病人尊严和肿瘤治疗规范，医生该如何选择？

小Y又到我门诊。落座后，他平静地告诉我：“肝上又出现了转移。”面对这样的坏消息，这个只有30多岁的小伙子，显得十分淡定。

思绪回到三个月前。一天上午，一个女子带着她丈夫的片子来到我的门诊。我看了片子，觉得没有治愈希望了。这个病人只有三十出头，直肠癌手术后造口复发的肿瘤很大，占据了腹壁的1/4。这种情况十分罕见，而且可疑肝转移。女子带着病历跑遍了多个省市的大医院，得到的意见是一致的：“不能手术了”。

女子把手机拿了出来，翻出丈夫肿瘤部位的照片让我看：“大夫，他现在太痛苦了，没法出门，造口部分的癌侵及了他大部分腹壁，又化脓了，每天衣服都没法穿，任何的造口护具都不能用，无法扣住巨大的腹壁病灶。”看了照片，我的内心又一次震撼。从医三十多年，我第一次见到腹壁造口癌复发的大范围侵犯，何况又是可疑远处转移。

我对她说：“这个病灶范围太大了，又不除外转移，做不了手术了。”

女子听了我的话，立刻显得很激动：“大夫，听说这个手术您是最有经验的，如果您都不做，我们就没有希望了啊！我丈夫才30多岁，您让我们等死吗？”

“我真的没有办法。”

“我下次把他接来您看看吧。”她说。

“………”

2周后，女子真的带着他丈夫出现在我的门诊诊室。这是一个帅气的小伙子，瘦瘦的，高高的。坐在轮椅上的他，由于肿瘤的折磨，面色惨白。见到我，他勉强露出了笑容。伴随着他进来，我闻到了一种粪便的气味。

“我看看，躺到检查床上吧。”我说。

“大夫，有点脏。”小伙儿有点自嘲地喃喃自语。

他解开衣服，我看到了他腹壁上的肿块，粪便和脓液的恶臭味扑面而来。患者的腹壁肿瘤比上次照片上看到的更大更严重。不夸张地说，这是我见过的最大的造口部肿瘤，这样的病变肯定是不能做手术的。

“好了，你穿上衣服吧，到外面等一下，我和你夫人说说情况。”我准备拒绝手术，但是看到这个小伙子渴望生存的眼神，我没有勇气当面告诉他——我不能给他手术。

“大夫，您和我直接说吧，我全都知道自己的病情，我也去了许多医院，听到的意见我都能够承受！”小伙子这样说。

“我觉得你的病灶太大了，又不能除外远处转移，做手术对你没有好处。你已经去了许多医院了，相信大家的意见你也都知道。”

小伙子听了我的话，一脸失望，但是看得出，他对我的意见一点也不意外。

“我知道您不愿意给我手术，您看我现在这样，没法出门，我一点尊严都没有啊！”小伙子这句话深深地刺痛了我的神经。是啊，这样一个年轻的小伙儿，带着这样的病痛，如何面对今后的生活？且不说活多少时间，关键是活得没有尊严！但是，我也清楚，医学是有限的。从临床医生的手术指征看，有可疑远处转移，这种情况下手术是禁忌的。但我还是不想马上就再一次当面拒绝。我又和他简单聊了几句，得知他是学日语的，在一家公司工作，孩子很小。

“我其实想帮你，但是……”

“大夫，您真的不要拒绝我，我已经走了许多医院，您要不给我做，我就只有等死了。大夫，我的孩子只有四岁，我想看着我女儿长大……”说着说着，小伙已经满含泪水了，站在一旁的他的夫人也泪流满面。

我真的心动了，不为别的，为了一个年轻父亲的请求，为了一个30多岁的小伙能有尊严地度过他的余生。我也是父亲，我知道一个父亲对孩子是多么重要！于是，我决定给他做手术了！

夫妻俩激动地握着我的手，什么话都说不出来。

2周后，手术很顺利，病灶拿走了，小伙子康复也很顺利。再见到他，他脸上露出幸福的笑容。我知道，他真的开心！

现在，他又出现在我的诊室。

“大夫，肝脏核磁显示我可能有肝转移。”他十分淡定地告诉我。

“没关系，我会给你想办法，你别怕！”我说。

“大夫，我一点都不怕！有您我就有希望！”他这样说。

“我们一起努力吧！”我说。

他们夫妻俩看着我坚定地点点头。

现在他的肿瘤出现了肝转移，这也是预料中的事。但是当我看到他穿着正常人一样的衣服，像正常人一样走在诊室外的走廊，没有人注意他，没有人嫌弃他身上的味道，这是多么大的变化啊。我的内心充满了成就感。这种成就感只有我自己感受得到。通过我的手，给他自信，让他昂首前行，但谁知道这其中的辛酸和苦衷？谁知道这其中的风险与艰辛?当医生久了，科研做了不少，小文章也发了不少，基金也拿到了，但是真让我享受职业快乐的就是刚才那一刻，看到病人重拾自信的那一刻！眼前的场景使我对医生这个职业充满了敬意！ 

从生物医学的角度，对一个肿瘤病人，医生要遵循指南和规范，特别是我们这种肿瘤专科医院的医生。我在国内大大小小的学术会议上讲的最多的就是指南。肿瘤的治疗从经验医学走到了循证医学，如今又进入了精确医学。我们最担心过度治疗和不规范治疗带给病人痛苦。我们主要关注的大都是病人身体中的那个“癌”，它是否转移？它是否复发？它是否耐药？它是否可切除？

对于肿瘤的治疗，精确医学给出了更精确的治疗方法，我们从关注肿瘤的表面，深入到关注病人的基因。像精确打击恐怖主义一样，我们对部分肿瘤实现了精准治疗。精准定位，精准打击，我们的医疗越来越精准。但是即使是最精准的分子靶向治疗，对肿瘤患者生命的延长还是有限的。当对病人进行靶向治疗从而为他赢得三个月生存期时，我们为此欢欣鼓舞——殊不知这几乎花去了病人一生的积蓄，多少家庭为这三个月的生存付出惨重代价。我们是否想过三个月在生命的长河中又意味着什么？

我是一个肿瘤外科医生，我关注最新的治疗技术为肿瘤病人带来的福音。但是，我想提醒我们肿瘤相关的医生，在关注学术领域巨大进步的同时，关注一下我们每天服务的病人：关注他们的感受，他们的疾苦，他们的花费，他们的尊严，他们的真实想法，他们的真实感受；无论对他们的治疗，他们的手术，他们的化疗放疗，还有对他们的一切措施，他们到底是怎么想的? 他们的苦衷有时候难以启齿，在医学面前，他们需要理解，需要安慰，不求无微不至，但求实话实说。

我的故事讲完了。严格地说，从肿瘤治疗的外科原则角度，我的手术有点激进，不是最好的适应症选择，在一些学术会议上也遭到过质疑。但是我一直在思考，一个肿瘤外科医生为病人的“尊严”而采取手术，对还是不对？这其中有许多伦理学问题，而且在医患矛盾日益激化的今天，做这种手术会有“没事找事，引火烧身”之嫌。

也许，小伙剩下的时间不多了，但手术使他获得了尊严，无论多久，我认为是值得的。这个手术我是为他的“尊严”而战，您可以不理解，但作为医生的我仍刻骨铭心。三十多年的行医之路，第一次为“尊严”手术，我无怨无悔。

也许，小伙儿还要面对许多困难，今后的路也许十分坎坷，但获得了做人的尊严，一次次的手术让他更加坚强，更加珍惜当下的每一天，有更大的勇气去接受生与死的考验。

作为一名医生，我的能力是有限的，但是我愿意与他共同面对疾病，面对困难，就像特鲁多医生说的那样：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。”■