医药云端信息：挖掘趋势中的价值
文：七彩小荔枝
2016年时间行至过半，不到半数省份出台《2016年医改重点工作任务》，进入8月，也只有17省发文，想想文件要求与发文内容之间存在的时间错位，也是醉了。你公司能这样制定销售任务吗？
余下4个多月的时间，不知道还未发文的14个省市区该如何制定当年任务，难道要直接进入2017年计划？或者干脆5年并起来打个包发布十三五规划？医改重点任务，画面太美不敢直视，何况，连国务院的重点工作任务（国办发〔2016〕26号）也是4月下旬才公布的啊！还能有什么苛求。
不过，言归正传，调侃归调侃，但谁也无法轻视《医改重点工作任务》对医药界带来的影响。很多地方上的政策，例如改革药品供应（采购）政策、医保支付改革、强化辅助用药管理、临床路径等等大的工作方向，几乎都能在以往的文件中找到踪迹。
很多医药童鞋，往往后知后觉，听风便是雨，不看文件的源头而轻信嘴边飘出毫无根据的小道消息。但真正的业内专业人士早就看到趋势。
那么，这17个已经发文的省份，透露出什么样的医药政策趋势？请看七彩小荔枝做出的归纳总结。
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一、2016是“十三五”（2016 ~ 2020）的开局之年，虽然“十三五”医改规划至今犹抱琵琶半遮面（国务院医改办要求2016年6月底前完成），但国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要（2016 ~ 2020）已经为医改指明了前行的方向。
这一个五年我们有望迎来向市场化迈进的医疗服务体系和进一步完善的医疗保障体系。
1．向市场化迈进的医疗服务体系
“强基层”的推进：全面建立分级诊疗制度，以提高基层医疗服务能力为重点；完善基层医疗服务模式，推进全科医生（家庭医生）能力提高及电子档案等工作，实施家庭医生签约模式；全面实施临床路径；实施慢性病综合防控战略。
医疗价格的市场化与社会办医的扩大：减少政府对价格形成的干预，理顺医疗服务价格；完善医师多点执业制度；鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营医院和公立医院同等待遇。
点评：
1）医疗服务资源分布规划与患者就医路径调整将成为未来一段时间的工作重点。医药界应及时调整自己的资源适应这个趋势。
根据国家卫计委公布的《2015年卫生和计划生育事业发展统计公报》，2015年我国个人卫生支出占卫生总费用的比例已经下降到29.97%。世界卫生组织认为当个人卫生支出占卫生总费用的比例低于30%时，医疗体系一般能提供公平可及的服务，但服务可及性对于农村人口仍然存在障碍。
这意味着医疗服务资源分布规划与患者就医路径调整将成为未来一段时间的工作重点。医药界应及时调整自己的资源投入，以适应这个变化趋势。
例如，限制公立医疗机构的规模，鼓励社会办医，并且非公医院的数量在2015年9月已经超过公立医院，药企应看到这个趋势，适当投入产品、销售资源到非公医院。
2）成功的分级诊疗是患者自愿选择的结果，也因此离不开基层药品可及性与诊疗能力的提高。
而长期稳定的家庭医生签约服务机制有望将疾病诊疗、患者管理与公共卫生相结合，扭转现有医疗资源与患者主要集中在三级医院的医疗服务模式，实现以人为本的健康管理，也带来更有温度的医患关系。
国务院26号文出台后，已发布医改工作重点的各省均对分级诊疗与家庭医生提出了要求，其中黑龙江、吉林、河南、甘肃明确了县域内就诊率目标（80%或90%）；而黑龙江、吉林、浙江、江西则对家庭医生签约重点人群做出了定义，如老年人、孕产妇、儿童、慢病患者、残疾人、失独家庭等。
3）50个病种展开临床路径管理，将影响各省用药乃至招标采购、医保支付
临床路径意味着诊疗行为与用药的标准化管理，也是医保支付方式改革中按病种付费与住院诊断关联群（DRGs）的基础。国务院26号文中要求新制修订50个疾病的临床路径，目前国家卫生计生委已分两批公布。
各省已逐步落实50个病种临床路径管理，药企应该密切关注制定情况，应结合自身情况，重视药物经济学和循证医学，加大对药品学术资源的挖掘。随着未来各省政策的落实铺开，临床路径管理不仅仅体现在临床用药上，还将影响各地药品招标采购、医保支付标准等关键政策。可参考（点击右边蓝字进入▶
4）医疗服务价格改革，将成为腾笼换鸟的关键所在。
医疗服务在公立医院收入盘子中大概占比为30%，医院其他收入：药品45%、耗材8%，财政投入不到10%。目前国家的医改措施是不余遗力降低药品价格以此腾出空间来提高医疗服务价格，此之谓“腾笼换鸟”。
目前各省药品降价幅度明显，但医疗服务价格的提升受到经济、技术、社会、等多重因素的博弈，而难以在较短时间内改变。这就直接影响了医改，特别是医务工作者的积极性，也为社会及患者诟病。因此，在解决了药品费用开支过快上涨之后，医疗服务价格成为医改的又一重点。
5）社会办医的突破
社会办医有利于提供多元化的医疗服务与竞争性市场环境的形成。只是虽有新医改多年的倡导性政策，却始终为医师多点执业与医保定点医疗机构管理的藩篱所限。“十三五”期间在中央政府“简政放权”的思路指导下，市场环境有望取得进一步突破。
2．进一步完善的医疗保障体系
保障水平的提高和内容的扩面：开展门诊费用统筹；将已上市创新药和通过一致性评价的药品优先列入医保目录；探索建立长期护理保险制度。
保障层次的多元化：健全重特大疾病救助和疾病应急救助制度；鼓励发展补充医疗保险和商业健康保险。
基金管理效率的提高：改革医保管理和支付方式，实现医保基金可持续平衡；加快推进基本医保异地结算。
点评：
1）医保门诊统筹制度仅在北上广深及其他不多的几个城市建立，尚有较大空间
门诊费用统筹意味着一般门诊疾病就诊与取药可以获得报销，这一制度的普遍建立将提高参保患者医改中的获得感。
我国现行的三个基本医疗保险制度（城镇职工、城镇居民、新农合）在各地市建立时，首先考虑的都是对住院医疗费用的保障，而后扩大到花费较高的特定门诊疾病（通常称为门诊大病或门慢门特）。
至今为止，除了一线城市（如北上广深）外，绝大部分地市（包括大部分省会城市）均尚未建立门诊统筹制度。
2）长期护理保险是进入人口老龄化社会的保障需要，保险+药企商业模式或可尝试
长期护理保险是对老年人与失能人员 “老有所养”的政策保障。随着原来由家庭承担的老年护理逐渐成为社会保险的一部分，对老年患者生活质量产生长期严重影响的疾病管理亦可能随之被提上日程。
日本与台湾在社会老龄化率（65岁以上老年人占比）达到13%左右时均以社会保险形式确立了老年护理制度。2014年我国65岁以上老年人占比为10.1%，我国整体进入老龄化社会。
目前人口老龄化状况最严重的城市是上海，2015年65岁以上老年人比例已接近20%。社会老龄化压力下对老年人的护理保障已如箭在弦，自2012年起我国已经有四个城市（青岛、上海、长春与南通）开展了长期护理保险的探索。
3）多元化的医疗需求必将对应到多元化的医疗保障体系。
重特大疾病救助和疾病应急救助制度将助力社会保障托底体系，而补充医疗保险和商业健康保险则重在满足中高端医疗需求。
4）医保控费朝科学化精细化发展
在筹资条件不变的情况下，人口老龄化与期望保障水平提高给医保基金带来支出增长压力，需要通过提高基金管理效率解决。“两保合一”通过制度整合有望带来基金管理成本的节约与抗风险能力的提高，而支付方式改革则意味着医保基金科学与精细化的控费将逐步推进。
5）医保异地结算最终将全部打通
医保异地结算是人口流动带来的“医保漫游”需求，将给异地居住的退休人员与异地务工的流动人口带来实实在在的医疗保障获得感。2015年，部分省市之间在特定定点医院已开通医保异地结算。2016年京津冀地区有望实现医保结算一体化。
二、制订深化医保支付方式改革的政策措施（人力资源社会保障部/卫生计生委/财政部，要求2016年6月底前完成）三部委至今尚未出台具体政策文件或是征求意见稿。
点评：
青青子衿，悠悠我心；但为君故，沉吟至今—— “两保合一”各省的方案与推进进度直接影响到牵头的人社部门对于在中央层面出台政策的考量。
联系到2015年制订药品医保支付标准管理办法之好事多磨，在陕西明确“两保合一”归属卫生部门管理之后，今番深化医保支付方式改革政策顺延也在情理之中。毕竟县官不如现管，名正方才言顺。
与此同时，三明医保支付方式改革已是大刀阔斧的前行。2016年5月，三明在全市21家县级及以上公立医院全面开展住院费用全部按病种付费工作，基层定点医疗机构自2017年起全面开展。
三、省级医改重点中的其他特色事项
1. 四川“两票制”政策
虽然国务院26号文要求2016在医改试点省份在全省范围内推行“两票制”，但除了2012年已推出两票制的福建，其他省份至今仍在酝酿中。作为医改试点省份的四川提出在成熟的地方实行两票制。
点评：
在西部省份的偏远地区，保障药品供应仍然是主要问题——或许对于偏远地区来说几票目前还是浮云。
2. 安徽、浙江、福建与湖南的“医保药品支付标准”
安徽、浙江与福建此前已经试点医保药品支付标准将继续推进，湖南亦明确要“开展基本医保药品支付标准制定工作”。
点评：
虽然2015年人社部门并未如期出台药品医保支付标准管理办法，但2016年国务院26号文明确提出“开展基本医保药品支付标准制定工作”——对于医保药品支付标准的探索将扩面与深化。
3. 湖南倡导“医保经办机构统一+医保基金管理中心进行药品采购与价格谈判”
点评：
医保经办机构统一比“两保合一”又向前迈进了一步，毕竟目前城镇职工基本医疗保险筹资与城镇居民和新农合之间存在巨大鸿沟，短期来看统一经办机构可行而统一报销待遇并不现实。
在实现“三保合一”的三明，新出台的住院费用按病种付费标准对于城镇职工与城乡居民亦是分别设定的。
医保基金管理中心进行药品采购与价格谈判则有望实现付费方进行采购——在此有没有看到上海医保带量采购的影子？
4. 四川的“电子处方认证”与湖南的“医保结算信息与药品零售消费信息共享试点”能否助力“医药分开”？
点评：
医药分开虽是医改多年的方向，但毕竟涉及产业链终端环节利益的重新分配，在零差率与医药电商的撬动下至今并未出现实质性松动。四川与湖南的试点改革是否能助力处方外流，我们拭目以待。
附录：各省医改工作重点一览
省份
文件
黑龙江
（黑政办发〔2016〕75号）
吉林
（吉政办发〔2016〕51号）
河北
山东
浙江
河南
（豫政办〔2016〕123号）
甘肃
（甘政办发〔2016〕112号）
山西
重庆
四川
（川办发〔2016〕49号）
（川府发〔2016〕32号）
内蒙古
云南
安徽
江西
（赣府厅发〔2016〕91号）
广东
（粤府办〔2016〕74号）
福建
（闽政办〔2016〕55 号）
湖南
（湘政办发〔2016〕54号）
（湘发改价服〔2016〕577号 ）
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