蔡江南：以药补医机制真在逐步瓦解么？

作者：周东旭

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南表示，以药补医机制正在逐步瓦解，很容易被理解为已经具备了整体设计框架，“步骤和过程都设计好了，事实上，怎么破解以药补医，并没有形成一个完整的设计结构，后续怎么实施，能不能实施，还说不好。”

所以，蔡江南认为，称正在向破除以药补医的方向迈进，会更合适些，因为解决以药补医，不可能只是依靠医药价格改革，需要医药、医疗和医保三轮联动，比如，挤掉药品流通领域的价格水分，调整医院内部的收入分配机制，公立医院管理体系还有诸多限制，只有啃下公立医院这块医改硬骨头，才可能使得医院和医生的公开收入有一个明显提高。

“以药补医”是历史产物，由于政府缺乏充足的财政资金支撑医院运行，允许医院通过“药品加成”获得财力支撑，所以，最初的本意是用药品收支结余弥补收支亏损，以维持医院运转。比如，2006年《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》规定，县及县以上医疗机构销售药品，以实际购进价为基础，顺加不超过15%的加价率作价，在加价率基础上的加成收入为药品加成。

只不过，“药品加成”逐步变异，大处方、贵处方日益增多。“看病贵”往往也被归结为是由以药补医的医疗筹资体系所致。由于药品定价和招标垄断等多种原因，“药价虚高”和“药品回扣”问题开始变得非常突出，“以药养医”也不再局限于原来的“加成”层面，大处方、贵处方不仅可以给医院和医生带来更多收入，还能够从医药流通环节尤其是医药代表处获得大量回扣，解决“以药补医”也就更为困难。

所以，蔡江南表示，取消“药品加成”不足以完全改变以药补医机制，对于不公开的药品回扣和补偿，并没有有效禁绝，而这又有赖于公立医院机制改革。

以药养医的另一面直指低廉的医疗服务价格体系。取消药品加成，调整医疗服务价格也就成为此轮医改的重要内容之一。2012年，国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》的通知，通知明确公立医院取消药品加成，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。

蔡江南说，“只是医疗服务价格得到充分补偿之后，才能完全取消以药养医或以检查养医等。”据人民日报报道，取消药品加成政策后，对医院减少的合理收入，绝大部分省份主要通过调整医疗服务价格进行了补偿，补偿比例为60%—90%。 

截至目前，除天津、上海两地取消部分药品加成外，其余29个省份县级公立医院全部取消了药品加成，有升有降调整了医疗服务价格。城市公立医院中，江苏、浙江、安徽、福建、山东、青海、上海、天津等8个省（市、区）城市医药价格改革已全面推开，其他省份也在部分城市、医院中开展试点。

在蔡江南看来，医疗服务价格尚没有完全上涨到能够补偿医疗合理成本，但是，如果服务价格提得过高而医保不能及时跟进，又可能将压力转嫁到公众一方，所以，能否三方联动至关重要。另外，如果补偿机制不到位，医院和医生收入明显下降，“他们肯定还会想方设法寻找其他的逐利空间。”

“看病难、看病贵”已是多年顽疾，虽然自2009年以来呼声并未间断，但公立医院改革却迟迟未见明显成效。蔡江南将其归纳为两方面的原因，一是认识上的偏差，一是利益再分配难题。

首先，在认识上，无论政府还是市场，到底应该如何定位公立医院，并不是特别清晰。在公益性和逐利性方面，多年来一直存在争论。1992年，国务院下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》，卫生部贯彻文件提出的“建设靠国家，吃饭靠自己”的精神，逐步将公立医院推向市场，公益性慢慢淡化，逐利行为则愈演愈烈。近年来的公立医院改革文件开始逐渐强调其公益性。

其次，在利益上，包括卫生部门的利益，政府官员的利益，“如此庞大的公立医院体系，支撑了干部的特殊医疗待遇，因为真的要动，可能会涉及到他们的医疗特权，特别是一些局级以上干部的待遇，改革碰到政府自身利益，包括官员财产公开等，都会很难。”

来源：财新网

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