来源：人民日报 作者：贺林平
赛柏蓝导读
人民日报讨论两票制的文章中，透露了广东省执行两票制的一些细则，这在执行两票制省份中，算是首个公开执行细则的省份。对于其他要执行两票制的省份来说，这可以当作一个借鉴。
而其中提出，医疗机构要开查票据的事情，对医药企业影响颇大，是否也会在其他地方执行呢？
2006年，医药改革两票制理念在广东诞生。然而，谁也没想到，在之后的10年中，这个构想竟一波三折。
2007年起，广东推行统一网上限价竞价阳光采购；同年8月，实施方案初稿征求公众意见，却收到35家药企联名上书，呼吁取消或暂缓两票制。
2008年，正当广东意欲正式实施两票制，质疑声纷至沓来；当年，阳光采购实施方案勉强将两票制以原则要求写进方案，并未强制要求执行。
2013年，试图重启两票制，《广东省药品交易规则（试行）》征求意见，又因医药界不同声音而取消相关内容。
2016年，广东在深化医改年度工作要点中，再次明确鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行两票制。
两票制——这个最早由广东提出来的医药流通体制改革构想究竟是什么？和我们有什么关系？为何在广东多次遭遇搁浅？
好处：有助缩短药品流通环节，并确保药品可及时追溯
所谓“两票制”，即药品生产企业到流通企业开一次增值税发票，流通企业到医疗机构开一次增值税发票。用两票替代市场通行的“三票”“四票”，甚至“七票”“八票”，压减流通环节中间商的层层加价，实现降药价的效果。
“2006年之后就没做药了。因为如果搞了两票制，我们这样的小代理商基本就没生存空间了。”赵先生做了多年的药品中间代理商，如今在广州转行做医疗器械生意。
中间商担心利润空间收窄，这一定程度证明两票制可以削减中间流通费用，缓解药价虚高，这也是广东十年前首提两票制理念的初衷之一。“要降低药价，让老百姓受益，就要砍掉多余的中间环节，压缩附加成本。”原广东省卫生厅副厅长张寿生表示。
赵先生承认，相比两票制，一贯通行的“N票制”会在药品“初卖”和“终买”间产生较大价差。比如，一种药企出厂价5元的左氧氟沙星，医院最终采购价大概10元。这5元价差里，会有多个中间商分食利润。
据了解，当时，仅广东一省，药品经销公司就有2000多家。彼时，医药产品销售额是我国5倍的日本，药品经销公司只有160多家。而广东的经销商大多只开发票赚差价，却没有配送能力。
2007年起，两票制出现在广东省统一网上限价竞价阳光采购方案中。药品从生产到配送，只需经过厂家——一级经销商——医院两个环节，且每个品种的一级经销商不得超过2个；市区外或边远地区可以有“三票”、二级经销商，但一级经销商配送的同一厂家品种，在同一地级市只能委托1—2个二级经销商。
当年，两票制在部分药品中试行，也得到一些大药企的支持。按当时卫生部门的说法，药品平均降价达20％以上。广东康美药业相关负责人指出，两票制还有利于保证药品质量。流通环节过多，一旦在使用中出现不良反应，药品不能及时追溯。减少环节可以保证及时追溯，也就对药品质量提出了硬性要求。
阻力：中小药企和经销商利益受影响，或导致配送和专业服务不足
从2007年到2013年，三次尝试，三次折戟。一家江苏医药企业广东分公司的销售负责人告诉记者，实际上两票制在广东一直没有真正落地。
对此，广东省卫计委解释，两票制一定程度上能降低药品价格，但也会影响药品生产企业及各级代理商的利益和地方税收等，这制约了两票制的推行。
“大有大的难处！”这位江苏药企负责人感慨，广东是全国最大的医药市场，两票制提出早却执行缓慢，就是因为涉及利益范围太大。但是，记者调查发现，阻碍两票制在广东实施的因素相当复杂，远不止“利益”二字。
一种观点认为，两票制对解决药价虚高和看病贵的作用有限。上述江苏药企负责人认为，在整个阳光采购中，药品最终卖到医院的零售价已经由政府定价、招标竞价和挂网限价环节决定。有了“天花板价”，流通环节再多也与药价没太大关系。
有人认为，这是错误理解。按阳光采购规定，药企参加招标时的报价就是经过转手、最后进医院的供货价。如果硬性减少流通环节，药企就会普遍降低招标时的报价。
还有观点提出，两票制会影响偏远地区医疗机构的药物配送和用药。赵先生认为，目前省一级大型配送企业主要供给需求量较大的中心城市大医院；对需求量小、距离远的地方，大企业来配送并不划算。在这些大企业不愿或配送不到的地区，很多中小经销商和配送企业起着非常重要的补缺作用。
记者发现，不少大药企对两票制没那么抵制，不同声音主要来自中小药企和经销商。
在他们看来，当前药品经销环节存在价差不能简单理解为虚高，而是叠加了各种服务形成的附加值。“药品很特殊，不能快批配送了事，还要推广、培训。比如，有一种药在使用时必须慢慢注射。大经销商代理品种太多，专业性受损。如果推广人员没有交代到位，后果会很严重。”赵先生说。
“由于终端采购的医疗机构过于分散，大经销商以一对多，很难完全照顾到。专业化分工合作是趋势，多层级代理也是市场自发形成的，工业企业与商业企业优势互补可以降低成本。”赵先生担忧，如果今后只有几个大经销商，短期内药价看起来压住了，长期看很可能因为垄断导致价格回升、服务下降。
建议：票据、配送等监管需强化，具体措施渐进而为
不管过去经历了什么，2016年医改，无论从国家层面还是广东省内，两票制改革都名列其中。
4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》提出，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行两票制，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。
7月，《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》要求，全面推进公立医院药品集中采购，按国家部署稳步推进两票制，鼓励公立医院综合改革试点城市率先推行，并稳步推进直接结算药品货款和配送费用。
政策执行中需要注意什么呢？
广东省卫计委表示，除了要全国一盘棋上下联动，监管强化是重点。
一是加强票据管理，医疗机构在入库验收药品时，必须验明票、账、货三者一致，除验证流通企业的发票外，还需验证生产企业提供给流通企业的进货发票，有条件的地区可通过信息化手段验证；
二是鼓励支持区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”；
三是健全跨部门、跨区域监管联动，推动药品交易、税务监管、药品电子监管和诚信体系建设4个平台互联互通，实现违法线索互联、监管标准互通、处理结果互认，加强监督。
广州某三甲医院药学部负责人也认为，健全两票制有效运行机制，政府要监管到位。比如，有厂家报出不合理的低价参与药品投标，把其他厂家拉下水，中标后又不供货等。对这些行为，要制定监管措施及实施细则。
部分医药业界人士认为，两票制的推行还不能“一刀切”，必须合理适时推进，渐进而为。
事实上，一些医院和药企已经开始探索新的药品流通体制机制，比如在卫生计生部门看来更为先进的互联网直接结算等。
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