导读
医管中心充分了解医保结余未必稳定，而医疗成本每年都会有所上涨的现实，故而能够掌握价格调整的节奏和技巧，在制度伊始尽可能地向下控制按病种付费的费用基数，以便医保可持续运行。
“全国医改看福建，福建医改看三明。”从2013年开始，三明将“斩断医药与医院之间的利益链条”定位为医改目标之一，引发业界广泛关注。
如今，决策层的医改动态，显示出三明对全国医改大势的影响力，而下半年福建医改的新动作，则显示了三明影响力的发酵路径。
8月30日，中央深改组第27次会议通过《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（下称《经验意见》）。会议指出，深化医改过程中涌现出一批勇于探索创新的先进典型，鼓励各地因地制宜推广。
有接近决策层的医改专家向21世纪经济报道记者透露，中央深改组27次会议的医改专题会议上，曾发布一份总结了地方先进医改经验的文件，这份文件中，三明模式占了较大比重。
“中央深改组第27次会议通过的《经验意见》推广地方成熟经验。我们制定‘十三五’医改规划和重要医改文件时，也吸收了三明和很多地方的经验。”9月8日，国家卫计委体改司副司长姚建红提到《经验意见》时特意“点名”三明。
也正是在9月8日，新任国家卫计委副主任，兼国务院医改办主任王贺胜，在三明总结了全国各地先进医改经验和当下医改仍然存在的问题，重申了全国卫生与健康大会确立的医改方向。这是王贺胜履新后的首次公开露面和讲话。
今年7月，全国“二保合一”推进阻滞的背景下，福建高调对外宣布，年内将完成全省的“三保合一”。8月，三明医改操盘手詹积富升任福建省财政厅副厅长，负责全省“三保合一”的具体推进。
9月6日，国家卫计委主任李斌带队赶赴福州，国家卫计委与福建省政府签订合作共建协议，在福建医改得到中央充分肯定的基础上，利用委属委管医院的优质资源，帮助福建进一步提升医疗卫生水平。
三明的“三保合一”是如何在福建省复制推广的？福建借助“三保合一”又在下一盘怎样的大棋？记者在中央深改组第27次会议结束后，第一时间赶赴三明，采访了三明医改操盘手詹积富及其团队。
终结“九龙治水”
“三保合一”从字面上看，是指城镇职工、城镇居民、新农合在筹资、管理和结算上的三合一，也是中国医保长期以来分疆而治的难题。
作为世界最大规模医疗保障体系的新农合， 2003年开启试点，2007年全面推进，2008年人数超过8亿，完成“全覆盖”，由卫计委管辖。
城镇居民医保则在2007年开始试点，2011年底参保人数超过2.2亿，人均筹资水平略高于新农合，由人社部门管辖。
统合“三保”，将终结分治带来的高昂管理成本和城乡居民的待遇差异。最近几年，对“三保合一”的呼吁由来已久。
但现实却是，以统合城镇居民和新农合两项的“二保合一”为例，呼声多年，截至今年8月，全国真正落地的也不过17个省市。
观望的省份有其难处——“二保”并轨以后归谁管？卫计委和人社部各有心思，中央也没有具体的政策文件。
7月12日，在“二保合一”仍前路未卜的背景下，福建省卫计委主任朱淑芳在国家卫计委医改专题发布会上，高调宣布年内福建全省将实现“三保合一”。
“三保”归谁管只是初级问题，福建“三保合一”真正解决的，是以医药、医疗、医保的三医联动，推动医疗从挣钱为中心转向以治病为中心，最终从治病为中心转向以健康为中心。
詹积富告诉记者，福建“三保合一”是要打破医保只管资金收付的现状，集中医保职能，为改革提供抓手。
三明“三保合一”雏形
早在2013年6月，三明市成立医疗保障基金管理中心（下称“医管中心”），在全国范围内，率先完成对分别隶属于人社、卫计部门的24个医保基金经办机构的整合。中心隶属于市政府，暂由市财政局代管。
三明医管中心主任徐志銮告诉记者，医管中心在过去医保基金筹集支付、基本医保和补充医保衔接的基础上，新增了药品限价采购结算、医疗服务价格调整、城乡居民及城镇职工定点医保机构的审核与结算及定点医疗机构医疗行为的监管与稽核管理工作。
简单说来，三明用“另立山头”的方式解决了医保归谁管，并在新的“山头”上，获得了资金收付基础上的，包括药品、医疗服务、补充保险在内的采购选择权和质量监督权。
这是一次以理顺管理体制、打破多头管理局面为目标的权力集中。以高强度的职能归口，改变医疗、医药、医保由多部门“九龙治水”的前提，由一位领导统一分管。
三明初推“三保合一”时，统一分管者就是经由时任三明市委书记邓本元和时任市长杜源生充分授权、全权负责的时任三明市副市长詹积富。
医管中心成立1年，三明市城乡居民个人自付费用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元；22家县级以上医院医务性收入由2011年占总收入39%的6.8亿元，增加到2015年占比65%的15.3亿元；医保基金由2011年亏损2.08亿元扭转为2015年结余12996.8万元。
在三明“三保合一”取得阶段成效后，福建省全面推广三明模式。
今年7月26日，福建省政府发布《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》（下称《通知》）。
《通知》显示，福建将成立省医疗保障管理委员会（下称“医管委”）。这个新机构由省政府办公厅、财政厅、发改委、卫计委、人社厅等13个单位组成，负责统筹指导、协调全省医保工作。省医管委主任由副省长李红兼任。
此外，医管委还下设承担日常工作的医保办。医保办挂靠省财政厅，相对独立运作。
紧随《通知》的，是福建省对三明医改操盘手詹积富连续的人事调整。
今年7月底，从2013年8月起就任三明市委常委、宣传部长、教育工委书记的詹积富，出任福建省医管委副主任及下设医保办主任。
8月15日，福建省政府宣布詹积富在医管委副主任、医保办主任的基础上，任福建省财政厅党组成员、副厅长（正厅长级），负责福建省“三保合一”的具体推进与执行。
医管中心“枢纽”
观察三明“三保合一”推动医疗从挣钱为中心转向治病、健康为中心的作用机制，还要回到医保新增的4项职能。
在药品限价采购结算上，三明要求医院按药品和耗材的通用名提出采购计划，并报给医管中心审核汇总。
医管中心将审核汇总的采购药品目录发布上网，由药品生产企业报送品种、价格等材料两份，一份给医管中心，一份给监察部门，按低价中标，个别病种临时需要的药品超出采购目录的，实行备案采购。
接下来，医管中心公布录取结果，实行单一货源，一个品规录取一个厂家。医疗机构向药品生产企业委托的本市配送企业采购。
最后，由医管中心与配送企业结算药品货款，切断医院与药品供应商之间的资金往来。
在医疗服务价格调整上，医管中心根据挤压药品水分、取消药品加成后腾出空间的大小，以及医保基金池的结余情况，实行动态调整。
此外，涉及服务价格的还有按病种付费。詹积富告诉21世纪经济报道记者，医管中心将根据成本测算以及医保基金结余情况，与医院谈判确定病种价格。“如果某家医院不接受这个价格，医保就和其他医院谈，不在这家医院购买服务。”
而在城乡居民及城镇职工定点医保机构的审核与结算上，医管中心主要接手了过去由人社部门和卫生行政部门分头负责的三保定点工作，收归定点医院、药店的准入审批权。
就定点医疗机构医疗行为的监管与稽核管理工作，医保中心主要依托信息系统和向医疗机构派员。
医管中心的信息系统由一家名为易联众(20.350, 0.17, 0.84%)的公司设计开发。系统软件包括政府部门管理软件系统、医保支付监管结算软件系统、医院内部运行管理软件系统、电子病历、药品耗材合理使用和招标采购平台系统软件、健康三明公共卫生服务平台等等。
易联众负责人周麟告诉记者，此系统软件包可免费为全国提供和安装，目前服务范围已由三明市扩大到整个福建省。
徐志銮告诉记者，三明医管中心目前聘用了70余人，分别以2人、3人一组分散在二级、三级医院。这些人员既负责向医院及患者面对面解释医保政策，为患者提供医疗、医保、医药服务，也负责对医院医疗行为的日常监督。
徐志銮表示，新增职能的依据很简单，“医保一直是为老百姓(50.320, 0.00, 0.00%)出钱购买服务的，作为出资方，就应该有采购权。”
医保成为市场主体
医保作为管理参保人员基金的代表，将医保视作一个应有完整权利的市场主体，就是三明医保体制改革的认识基础，这种认识推翻了事实上处于中心位置的医保过去只能被动支付的现实，重新确定了医保在“三医”中的位置。
在这种认识框架下，药品、医疗服务、补充医疗保险都是医保购买的产品。作为买方，医保可以与作为药品卖方的生产流通企业、作为医疗服务卖方的医院、作为补充医保卖方的商保公司进行价格谈判。
一旦交易完成，服务购买成功，按照一般原则，作为买方就有权监督卖方的服务供给质量，这也是医管中心监管与稽核医疗机构医疗行为的基础。
詹积富告诉记者，给医管中心采购、监督权的前提，是医保部门最了解自己口袋里有多少钱，也更关心支出换来的收益。
以医管中心和医院间的按病种付费价格谈判为例，徐志銮告诉记者，因为医管中心充分了解医保结余未必稳定，而医疗成本每年都会有所上涨的现实，故而能够掌握价格调整的节奏和技巧，在制度伊始尽可能地向下控制按病种付费的费用基数，以便医保可持续运行。“因为价格谈判很难走回头路，如果今年高，明年低，可能会引来院方较为激烈的反弹。”徐志銮说。
在药品限价采购与结算上，有人认为这是违反卫计委制定的药品省级招标采购制度。
徐志銮表示，相比医院，医保管理方为控制费用上涨，是最有动力压缩药品水分的一方。医管中心取代医院做药品结算，有利于斩断医院与药品背后的利益关联。
此外，医管中心还给药品结算划定了周期，并允许从医保基金中预付一个月的药品货款给药品配送企业作为周转资金，减轻配送企业的财务负担。“医保中心缩短药商的回款周期，减少他向我们要价的筹码。”徐志銮解释。
据了解，为鼓励医院和医管中心共同挤压药品水分，三明推行跨区联合带量限价采购，允许医院保留通过联合采购挤压出的资金用于医院发展。
针对“违反省级招标采购制度”的质疑，詹积富向记者透露，中央深改组第27次会议已经明确公立医院改革试点城市以市为单位，鼓励跨区自行采购。“这就是采购权力下放，鼓励联合采购。”詹积富说。
简言之，医管中心出于医保守门人的定位，以防止医保基金运行出现风险甚至穿底为前提，在此基础上，根据医保基金池的实时状态，动态调整医疗服务药品等各项价格，以确保健康风险共担的基本医保长期稳定运行。
“以赚钱为中心，按项目付费，没病也说有病，多开药多拿回扣。”詹积富说，未真正改革地区的医院目前还停留在这种状态，而三明目前处在巩固以治疗为中心的阶段。
按照詹积富的设想，医管中心目前的工作还能更进一步。他的理想状态是能借助信息系统实现对医疗行为事先预警、事中干预、事后追究的全过程管理。
“我们过去连事后追究都没有，现在要覆盖到事先预警，比如昨天医生违规了，今天早上就要提醒。”詹积富说。
詹积富说，未来医管中心或许还会实行积分管理，比如针对129个药品监控品种，要告诉医生本月监控药品使用情况。“就像驾驶员，分被扣完就不能上路了。”
“守门人”的挑战
作为集“万千”职能于一身的新立机构，难免要承受各种质疑。
首先，新农合的管理方卫生行政部门和城镇职工、城乡居民医保管理方的人社部门在整合基础上，都优于医管中心这个原本一无所有的光杆司令。那么，凭什么新成立一个机构来运作“三保合一”？
“人社部门和卫生行政部门僵持不下，国家对医保统筹后的归属也没有明确的说法，在这种情况下，地方非常为难。”徐志銮说。他表示，脱开这两个部门，选择财政厅挂靠，是一条折中之路。
关注三明和福建“三保合一”的医改专家、陕西商洛市山阳县卫生局副局长徐毓才表示，作为一个集多种职能于一身的新立机构，医管中心必须要有对医疗、药品生产及流通、监管非常了解的专业人才。
“以允许留存联合采购挤压出的资金为例，三明现在采用了一些市场化的手段做医改，非常灵活，”徐毓才说，“如果管理人员的专业性不够，可能就会回到政府管死医院的老路上。”
此外，医管中心作为医保守门人，“防止医保穿底”是其天然的机构利益。把药品采购结算、医疗服务价格调整、医疗服务质量监管稽核等“大权”交给绝对强势的医管中心，它会不会为了省钱，而牺牲参保人和医院、医生的利益？
镇江市第一人民医院副院长蒋鹏程对此并不担心。他表示，医保和医院的强弱势并非是重点，因为在价格谈判中，天然地存在一个对双方都有利的平衡点。“看起来天然的强弱势不重要，重要的是每一次谈判实践的过程和结果。”
詹积富表示，维持医保平稳运行符合全社会的利益，此外，医管中心节约下来的医保基金并非“捂着不用”，而是用于精准补助。
以刚刚完成的第三次精准补助为例，三明医管中心拿出3000万元，对贫困家庭个人负担较高的特殊病种，最高补助了18万元。“这笔补助再加医保报销、补充医疗保险，参保人就不会因病致贫了。”詹积富表示，类似精准补助的政府救助行为，才是真正的民心工程。
信息公开防腐败
还有人担心，医管中心会出于控制费用的动机，在取消药品加成、打掉医生灰色收入后，迟迟不调整医疗服务价格，致使医院和医生利益受损。
事实上，取消药品加成后，医疗服务价格调整不到位，是现阶段许多公立医院面临的困境。
对此，詹积富表示，原因并非在医保，而是药品水分未能真正挤压下去，这就导致“腾笼换鸟”的结构调整无法进行，因为医保不能为医疗服务价格调整腾出空间。
蒋鹏程则表示，取消药品加成以后的医疗服务价格调整，必定有一个过程，作为医院，这个过程的困难可以接受。但真正值得注意的是许多地区政府投入责任长期落实不到位。正是这种长期的不到位叠加药品零差率、医疗服务价格调整，使得部分医院出现急剧的运营难题。
无论是三明的医管中心，还是福建省的医管委、医管办都必须回答的问题是，权力如此集中的情况下，谁来监督医管中心？
“阳光就没有腐败。”詹积富表示，信息和权力网上公开，将监督权还给人民是防止腐败的最好办法。在健康三明网上，可以查到三明市每月的医保基金运行数据和情况分析，也可以查阅所有与医保中心运营相关的政策和相关规定。
国家卫计委发展研究中心研究员应亚珍曾对记者表示，三明的信息公开全面彻底，方便任何人查阅监督。
蒋鹏程认为，除了信息公开，还应该建立更深入的公众参与机制，允许相应领域的专家参与医管中心的各项决策。
“三明的制度设计非常理想化，需要既专业又干净的人来执行。”徐毓才表示，三明的集中模式短期来看有很好的成效，可是从更长期、更大范围的推广来看，有相当大的阻力。
“要推广三明经验，各地必须在复制医管中心的时候，也复制信息公开。”詹积富强调。但他也担心，如果三明模式真的大面积推开，究竟能有多少地方会真心实意地去啃包括信息公开、挤压药品水分、医疗行为监管在内的医改硬骨头？