药学人员必学：用药错误

一、用药错误的基本知识

1.管理缺失
（1）工作流程和环境的缺陷
（2）培训缺失
（3）患者教育欠缺

2.认知缺失或障碍

（1）医生非主观意愿的诊断错误，造成误诊误治。
（2）患者记忆力缺失或有精神障碍

3.操作失误（行为因素）
（1）沟通失误
（2）剂量计算错误
（3）给药时间、途径或剂型错误

4.其他因素
（1）产品缺陷
（2）患者自行中断用药，自行选购药品，误用假药、劣药。

即根据用药错误发生程度和发生后可能造成危害的程度，将用药错误分为A至I九级。

药物选择、剂量、剂型、数量、给药途径、浓度和给药速率等医嘱错误，或开具或授权开具的药物的临床指导不正确;处方或医嘱潦草导致患者用药差错.

常见于转科、口头医嘱等，护士或下级医生通过抄写把医嘱传递错误

药品品种、规格、数量、用药剂量、剂型、用药时间错误;使用变质药品或不合格药品;药物制备错误等

药品品种、数量、用药剂量、用药途径、用药时间、用药间隔、疗程错误以及给药遗漏

患者未按照医嘱用药

未检查处方的给药方案是否适宜、是否存在问题，或未使用合适的临床或实验室数据来评估患者对药物的反应，未及时调整患者用药方案等

在用药过程诸多环节中，医师、药师、护士、患者，甚至收费处、药品信息维护人员都有可能是用药错误的责任人

二、用药错误的防范

即自愿报告系统;此法数据充分，可识别用药错误和ADE趋势;事件描述可帮助工作人员找到错误原因。对于识别错误来源，如特定药品、剂量、剂型和用药途径有重要价值。

可以发现可能已经发生的用药错误，如精神状态的改变、新的过敏或腹泻、解救药医嘱等

医疗机构的临床软件涵盖ADEs的电子监测项目，早期发现患者伤害，尽快地采取干预措施治疗患者。

研究结果能监测用药过程错误的真实发生率;需要训练有素的护士等医务工作者，记录配药和给药过程，并与医嘱信息比对。

个人观认为错误的原因：是个人原因，比如心理失常、注意力不集中、缺乏积极性、粗心大意、疏忽、轻率等。

差错防范对策：就是处罚犯错误的人

系统观认为发生错误的原因：是系统的问题而非人的行为失常。

差错防范对策：是从组织机构的角度系统设计防御错误的机制，减少犯错误的环境和机会。

对于已经发生的用药错误，通过根本原因分析，发现属于工作流程和环境缺陷的，应及时作出切实的改进。

开发药品计算机管理系统，自动检测药品剂量、过敏证、禁忌证和药物相互作用等方面信息，避免和最大限度地减少用药错误。

使用条形码技术将有助于鉴别患者身份，防止身份核对环节失误引发的用药错误。

（1）规范处方行为，预防沟通失误：
①取消手写处方，避免处方或医嘱书写字迹潦草而导致辨认错误；
②禁止处方使用缩写。
（2）规范药品购入管理，预防产品缺陷引发用药错误：
淘汰和不购入药名读音相似、包装相似的药品，使用替代品，避免处方和调剂差错。
（3）规范操作流程，定期检查落实。
（4）使用药物评估系统
对收集数据的可靠性和用药错误报告进行评估，制定药品质量改进和安全使用的计划。

把重心集中在监控高频发生错误的药物使用上，包括抗生素、抗肿瘤药、麻醉药和心血管用药及注射剂（例如氯化钾、镇静剂、肝素钠、利多卡因、普鲁卡因、硫酸镁和胰岛素）。

4.人员培训
制定新药新知识培训制度，预防因医务人员知识缺失造成的用药错误。

（1）学习与沟通，掌握选择正确药物的知识与信息；
（2）观察与思考，实现个体化治疗；
（3）修订医嘱后及时沟通，提醒护士和其他人员；
（4）医嘱完整不漏项；
（5）医嘱清楚准确：

①不使用不规范不明确的缩写。
例如，写“每天1次”而不写qd.，可能被误认为qid.（被误认为1天4次），或被误认为od（右眼）；

②不使用不清楚的用法说明。
如“按说明书服用”；

③使用精确的药物剂量单位（如mg）而不写剂型单位（例如1片或1瓶）。复方药物是例外；

④按照标准命名法开药方：
使用药物的通用名、正式名或商品名（如果需要）。
避免下列各项：地方性命名、化学名、不被认可的缩写药名、只写首字母或化学符号；

⑤在小数表达时：
使用引导零（例如0.5ml），而不使用末尾零（例如5.0ml），因为可能导致10倍的过量用药。
尽可能避免使用小数（例如：不写0.5g而写500mg ）

⑥“units”（单位）应拼写出全名。
例如，10单位胰岛素，不缩写成“10U”，因为可能被误认为是“100”；

⑦开医嘱或写处方时（包括签名）应清晰易读。
字迹不好的开方者需要把药方打印出来，如计算机系统不能录入，手写的药方必须易读（不能仅凭经验来辨认）。
字迹模糊的手写处方应被视为是潜在的错误；

⑧口授药物处方和医嘱：
只能在开方者没条件书写或直接录入计算机时允许。开方者应缓慢、清晰地叙述药方，以免混淆。
在药物剂量方面要给予特别的警示，接收者要复读药方，当读到药名时应拼读2次。
口述药方应记录并复印，复印件放置到患者病历中，以供开方者査询校对；

⑨尽可能开口服药，而不开注射剂；

⑩开方医师尽可能地与患者、看护交流：
说明药方和任何需预防和观测的情况，包括过敏症状、高敏反应等。

①合理设计调配区域：要有充足的光线、适宜的室温、适当的距离，减少疲劳感；

②减少打扰：设置电话、来访和咨询接待岗位，保证药品调配人员不做与调配药品无关的事；

③药品摆放：整齐有序，对于形似或声似的药品要加用醒目的标识；

④设置存放专柜：高危药品、外用药品和新药等，培训调配人调配这些药品时须加强核对。

①审核处方，发现问题不猜测，立即与相关人员沟通，确认无误后调配；

②每次配方尽可能1次完成；

③按处方顺序调配和码放药品；

④配药后核对，核对的内容包括药名、规格、数量、标签和包装。

减少因人员不足、忙乱无序而带来的调配差错。

管理层面的防范措施包括：

①保证足够的人力配备，减少因人员不足而带来的发药差错；

②加强培训，不断提高每个药师的知识与技能水平；

③建立符合工作实际的管理制度，加强检查与督导，通过绩效考核等管理措施，减少差错发生。

技术层面的防范措施：

1良好的服务态度和服务语言标准化

发药药师对患者要热情、耐心，语言通俗易懂，避免语气的生、冷、硬，禁止使用服务忌语。

良好的沟通是确保患者正确使用药品的前提。

2交待药物的用量

药师在交待患者药品用量时，应使用清晰易懂的计数单位，如片、粒、袋、支等，避免使用专业的计量单位如g、mg，μg，U（单位）、IU（国际单位）等。

对某些内服液体制剂应教会患者正确使用量具量取后服用；外用滴耳剂、滴眼剂（眼膏剂）、滴鼻剂（喷鼻剂）、局部用软膏和霜剂等的正确用量和使用方法。

（3）交待用药时间药圈

4多药合用，交待服药间隔时间有些药不能和其他药同时服用

如：多维乳酸菌（妈咪爱）、枯草杆菌-肠球菌二联活菌（美常安）、双歧杆菌-嗜酸乳杆菌-肠球菌三联活菌（培菲康）等活菌制剂不能和抗菌药物同服，因为抗菌药物能降低活菌活性，需间隔服用；

蒙脱石散剂具有吸附作用，可影响其他药物疗效，因此与其他口服药物也需间隔服用；

含金属离子药物如铝、铁、铋等因能与四环素、喹诺酮类药物螯合，影响药物的吸收，因此应间隔服用。

若药物说明书没有明示间隔时间，则一般间隔为2小时。

5交代用药途径及用药方法

发药时需向患者交待清楚是口服或含化，是肌注或静滴，是直肠给药或阴道给药，是滴眼、滴鼻或滴耳，是外擦、外洗或外敷等。

①对于第一次取硝酸甘油片的患者，药师要提示患者随身携带，在心绞痛发作时，将其含于舌下，才能迅速缓解病情；

②高锰酸钾有强氧化作用，其片剂（0.1g/片）需临用前加水配制成溶液，即取1片加水500ml用于湿敷、清洗或坐浴；

③甲硝唑片可口服也可阴道给药，需告知患者；

④混悬剂用前须摇匀；

⑤胰酶肠溶胶囊不宜嚼碎服用，应整粒吞服，以免药粉残留在口腔内，发生严重的口腔溃疡；

⑥肠溶片（胶囊）、缓释片（胶囊）、控释片（胶囊）等剂型，需提示患者整片（粒）吞服；

另外有些缓控释制剂如氯化钾缓释片（补达秀）、硝苯地平控释片（拜新同）、甲磺酸多沙唑嗪控释片（可多华）等服用后，药物骨架不能被吸收，会随粪便排出体外，而排出体外的缓控释结构酷似完整药片，故需提前告知患者，以免引起患者的误解；

⑦活菌制剂如多维乳酸菌、枯草杆菌-肠球菌二联活菌、双歧杆菌-嗜酸乳杆菌-肠球菌三联活菌等不能用超过40℃的水送服；

⑧抗酸药碳酸氢钠、碳酸钙、复方氢氧化铝、铝碳酸镁片；助消化药乳酸菌素片、酵母片等，建议患者嚼碎后服用，有利于增加药物的吸收；

⑨不同剂型的药物在给药时会有不同的要求，药师在调剂时应向患者做用药交待；

⑩药师发给患者滴眼剂、滴耳剂、滴鼻剂、鼻喷剂、气雾剂、吸入性粉剂时，要指导患者掌握这些药品的正确使用方法。

6交待用药注意事项

①用药期间不饮酒（或含酒精的饮料）
尤其当使用对中枢神经系统具有抑制作用的药物，如：催眠药地西泮、氯硝西泮、艾司唑仑等，抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等，更应禁止摄入酒精，以免加深中枢抑制。
此外头孢哌酮、甲硝唑等药物能与酒精发生双硫仑反应，提示患者用药期间应避免酒精摄入；

②可能引起眩晕、倦怠、嗜睡、视物不清等不良发应的药物。
如：卡马西平、苯妥英钠、普萘洛尔、维拉帕米、氯苯那敏等。
应交待患者服用此类药物期间不要驾车、操作机器或高空作业等；

③可在尿中结晶的药物。
如：磺胺类、氟喹诺酮类药物；
送服药物时要喝约250ml的水，服药后也要多喝水，保持高尿流量。 

④可引起体位性低血压的药物
如：特拉唑嗪、多沙唑嗪等；
服用后，患者由卧而坐起，或由坐而站起等从低位向高位的转换动作时均应缓慢，动作不能突然；

⑤使用吸入性糖皮质激素的患者

提示患者吸入药物后应漱口，并将漱口水吐出；

⑥提示患者，避免恐慌：
服用铋制剂后舌苔、大便可呈灰褐色；
服用利福平后尿液、泪液可呈橙红色；
服用吲哚美辛可使粪便呈绿色；
服用铁剂的患者大便会呈褐色；
服用维生素B2小便呈黄色等；

⑦提示常见的不良反应
如：ACEI类抗高血压药，应告知患者可能出现咳嗽，若咳嗽厉害，应暂停用药并及时复诊。

7指导患者正确应用特殊包装或特殊装置药品

必要时可由咨询药师给予演示。
①具有保险式瓶盖的药品，须提示患者开启方法；

②特殊包装的药品，如：利福平滴眼剂等，内附药片，须先溶解再滴眼；噻托溴铵粉吸入剂，其附带的胶囊需放到吸入装置内刺破吸入，而不能直接吞服胶囊；

③有的药品包装内有干燥剂或抗氧剂，须提示不能内服；

④气雾剂、干粉吸入剂、胰岛素笔等的正确使用。

8交待药品贮存条件与方法

①所有药物都应保存在原始包装中，并不要将药瓶外的标签撕掉。外用药品与内服药品分开摆放，并置于儿童不能拿到的地方；

②一般药品存放均应在室温中存放，注意防霉防潮，避免阳光直射。即使药品装在有色瓶中或装在可反射阳光的容器中，也应避免阳光直射；

③人血白蛋白、人免疫球蛋白、重组人红细胞生成素等生物制剂及双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌等活菌制剂，必须在冰箱2℃～8℃冷藏，随用随拿，以防药品变质失效。
胰岛素注射剂，未开启包装时应置于2℃～8℃保存，开始使用后不要存放于冰箱中，可在室温下（不超过25℃）存放4周；

④外用的栓剂如吲哚美辛栓、复方甲硝唑栓、复方莪术油栓等，平常应放置在凉暗处储存。
如因温度变高而软化，可以将其放入冰箱冷藏室，待其定型后重新使用；

⑤米索前列醇遇热（30℃以上）或遇潮则分解，造成效价下降，应交待患者保存药品时避免受热受潮。

在防范用药错误的工作中，药师在预防、发现、评估和干预几方面均可以发挥关键作用。理想的模式是临床药师与开方者合作来制定、执行、监控治疗计划。

1审核处方（医嘱），或者实行医嘱重整。

尤其是在患者入院、转出或出院时，及时发现用药错误并进行有效干预，保证患者安全。

2提供药学服务

①及时了解和掌握专业领域的知识，査阅文献，参与患者治疗计划的制定；

②参与到药物治疗监控，包括治疗的正确性评价和药物使用的正确性评价；

③重复检査可能的相互作用和评价相关临床与实验数据；

④给医师与护士提供有关药物治疗状况和正确使用药物的信息及建议；

⑤开展药物使用评价工作，确保药物使用的安全、有效、经济。
（3）检查和指导药物的临床使用
（4）药师应复査患者的用药情况
（5）药师应注意帮助医生收集和完善患者的临床信息
（6）为患者提供用药教育 药圈