来源：医药头条
新医改如同吃了“春药”，势头越来越猛!
在药品采购问题上，国家刚刚讲要实现“两票制”，大家还没有反应过来时，就突然准备实行“一票制”了，实在让人感觉有点跟不上节奏。
国务院办公厅在今年初下发了《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》(国办发〔2015〕7号，以下简称7号文)。
文中鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。通俗地说，这样的操作模式就是“一票制”!
所谓“两票制”，就是指“药品从药厂卖到经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票”。
但从7号文的措辞来看，也仅仅用“鼓励”而不是规定，更不是强制要求。
推行“两票制”既是生产企业对绝大多数药品规范销售的内在规定，虽然这会促使一些传统的销售方法被淘汰，也是流通领域建立正常流通秩序的客观需要，虽然这会促使一些不规范的公司退出经营。
去年国务院办公厅已发文要求：“鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用。”也即鼓励“一票制”。
今年4月，国务院常务会议又明确，“推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’。”
在这两次政策调整中，发文用词谨慎而精准：“鼓励”与“推行”，也就是说，国家层面认为，药品流通领域的“票”应当少，增加不必要的流通环节必然分摊药品利润。
如果出厂价是一定的，就容易推高终端药价，损害消费者利益;如果终端药价是一定的，就容易压低药品出厂价，损害药厂利益。
这样的认识符合经济规律，但为什么国家层面没有强制规定必须施行“一票制”或“两票制”呢?
为何不强制规定实施
正常的商品(包括药品)流通，是企业按照市场需求自主运作、自行调节的。如果政府有强制规定，那么，这种运作、调节就会受到影响。
计划经济时期的药品，完全按照政府的过程设计，从生产企业到省医药公司、到一级站、到二级站再到县公司，层层加成，流通环节越多，最终药价越高。
当前的药品流通，计划经济时期的层层批发、层层加价已不复存在。
药品采购领域里的生产-流通-消费基本按市场经济的方式运作，大部分药品销售已实现“两票制”，发挥了精简流通环节、降低综合成本、优化营销服务的作用。
少数特殊情况，可能出现“一票制”或“三票制”。也就是说，国家要推行的“两票制”，已是药品销售的主流。
那么，为什么要鼓励“一票制”呢?
因为有一些药品是少数厂家生产，供应给少数医疗机构，流通渠道少而简单。
而且这些药品大多是大厂供给大医院，双方互信程度高，所以，“一票制”直接供给、直接结算，不仅流程简单、费用压缩，而且耗时短少。
为什么要推行“两票制”?
因为有7号文在，不会禁绝“一票制”。所以，推行“两票制”主要是为了限制“三票制”及更多的票制。
而限制多票制，则是为了限制一种挂靠走票现象。即一些没有合法经营资格或缺乏正常经营能力但有广阔人脉渠道的中间商，通过挂靠获得受挂靠方的经营资格和市场声望，然后以走票销售的方式获得己利。
如果普遍推行“两票制”，就杜绝了这些走票公司的非法经营、非法获利之路。
实际上，现在挂靠、走票的非法经营，难度已经越来越大。
实际情况是：销售到医疗机构的药品其价格是确定的。无论是招标定价还是议价定价，都与几票制无关。在终端消费价已定的前提下，如果“票”多、环节多、分利多，必然压缩生产企业的已有利润空间。
所以，除非多一“票”能给企业带来好处(比如使回扣实施方式合法化)，否则，作为起头的药品生产企业也罢，作为中间的药品流通企业也罢，绝不会去接受挂靠、提供走票，进而流失利润。
从这一点上说，推行“两票制”既是生产企业对绝大多数药品规范销售的内在规定(虽然这会促使一些传统的销售方法被淘汰)，也是流通领域建立正常流通秩序的客观需要(虽然这会促使一些不规范的公司退出经营)。
采用合理推进的方式
“所以，推行“两票制”自有其合理之处。与此同时，鼓励“一票制”、推行“两票制”，都不应采用强制的方式。
从合法性上说，在市场经济条件下，选择何种流通渠道、流通方式，是市场主体的自主权利，有供求关系、价值规律、法律约束、市场秩序摆在那里，企业岂敢乱来?政府可以鼓励、提倡和引导，但不必强制。
从合理性上说，根据商品的销售总量、销售地域、销售方式，也许会有一些企业采用批发公司联采分销等方式，实行社会化分工，可能选用“三票制”更为方便、简捷和廉价。增加环节未必增加成本，应当相信企业会选择最有利的办法。
至于挂靠、走票、回扣等非法经营，只要政府部门严格监管，发现一个，查处一个，直至追究受挂靠方的责任，自然会被禁止。
所以，这次贯彻国务院推行“两票制”的文件精神，应当采用合理推进的方式。
第一，政策明确，广泛宣传;第二，着重检查还在推行“三票制”或多票制的企业，看其经营是否合法。
如有违法，立即查处!查处的是非法经营等违法事实，而不是“三票制”或多票制。不能采用强制方式，那会弄巧成拙，真理跨前一步就容易成谬误。
在此应当预敲警钟。去年下半年在贯彻7号文时，就有部分地方不顾经济运作的基本规律，将国家层面间接引导性的鼓励政策硬性改变成为行政强制性的规定。
这也，引起了医药商业企业的极大震动，好在至今尚未强制实施，希望这次推行“两票制”，能够真正地顺利实施。
如今，围绕药品采购与价格的改革在继续，各种创新也在继续，但如同前几年的改革一样，都在路上。但很多改革，似乎忘记了为什么出发，忘记了谁是改革的主体。
比如，药品采购，本应该医疗机构是，但很多时候在“政府主导”的原则下，变成了政府包办;花样也是不断翻新，然而，结果却并不理想。
虽然，实施“两票制”，能够倒逼药企、代理商等转变经营思路和模式，尽可能实行直销等模式，也能最终降低药价作用，利惠患者和社会。
但若要让这样的利好尽早惠及患者，政府等有关方面还应该在自身范围内做好药企、药品代理商等转变经营思路和模式的引导和扶持工作，一定程度上还应出台一些专项优惠扶持、资源优惠供给等政策，帮助这些企业加速转型。
总之，实施药品销售采购“两票制”，再次迈出了切实降低药价利惠社会的有效一步，但这一政策的落地，无疑还有很多基础工作要做。
要切实管好药企经营成本调查与公布、药品进医院等过程中的腐败成本，剔除这“两头”，同时“卡住”药企、药品代理商等经营转型这一关键中间环节，只有如此，实施“两票制”后的药品价格，才是没有水分的价格，才是对患者最有利的价格。