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健康访谈：脂肪肝、乙肝如何治疗?
专家介绍
谢雯，北京地坛医院肝病一科主任，主任医师。主要从事肝病和传染病的临床和基础研究。擅长以疾病个体不同特征诊治病毒性肝炎、脂肪肝、自身免疫性疾病、遗传代谢性肝病、肝纤维化、肝硬化及其各种并发症等，在疑难病的诊治方面形成了自己的特色和优势。
随着人民生活质量越来越高，脂肪肝越来越成为一种常见慢性病。脂肪肝只有胖子才会得吗？查出脂肪肝，将来会得肝硬化乃至肝癌吗？脂肪肝有希望逆转吗？乙肝是我国最常见的慢性病之一，治疗乙肝是一场持久战。得了乙肝就要一辈子都吃药吗？e抗原还有希望转阴吗？打了干扰素是不是就能停药了？
ASK: 脂肪肝是一种常见的疾病吗，只有胖子才会得病吗？
谢雯教授：我这里有三个非常典型的案例，首先跟大家分享一下：
案例1：30岁的小温，平时自认基因好，怎么吃也不胖，但前几天机关体检，发现肝功能中ALT升高，120u/L,到医院检查，医生说他得了脂肪肝，他自己特别纳闷，我不胖，怎么也得了脂肪肝呢？
案例2：35岁的王先生事业有成，工作忙碌，宴会不断。但随着事业的成功，渐生隐忧：夫人日嫌其体胖，逢人就抱怨他结婚时体重70公斤，现在是105公斤，口中时有异味，人未进门肚先进。王先生前去医院检查，B超提示他患上了重度脂肪肝，血糖、血脂、血压高。张先生在医院看到还有那么多病人和他一样，心想：必须要弄明白脂肪肝的来龙去脉，早治疗，和家人幸福健康地生活。
案例3：45岁的李夫人养尊处优，对骨感美人的体形情有独钟，天不作美，偏偏自己是个喝凉水也长肉的基因。先天不足后天补，于是她遍访各种减肥班，开始了不屈不挠的艰辛减肥旅程。这次的特效保健减肥初见成效，两周减去了5公斤，她正高兴之余，却感觉体乏无力，浑身酸软。遂去医院看病，医生说她得了脂肪肝，是由于减肥过快，营养不良引起的。
许多人认为，脂肪肝只是胖人的“专利”，其实这是一个误区。
尽管肥胖是引起脂肪肝的主要诱因之一，但瘦人同样也可以患上脂肪肝。有些瘦人由于长期饥饿、节食或肠道病便所致的营养不良以及蛋白质供应低下，或者吸收不良都能引起人体内的白蛋白合成减少，从而促使脂肪组织的脂肪分解和动用，大量脂肪酸从脂肪组织中释放进入肝脏，最终导致肝内脂肪积蓄，形成营养不良性脂肪肝。临床证实，许多瘦人的脂肪代谢都不正常。
ASK: 脂肪肝离我们有多近？
谢雯教授：有数字统计，脂肪肝的发病率大约达到30%左右，5个人中就有差不多2个人患有脂肪肝，白领人群中，脂肪肝的发病率已高达50%以上。脂肪肝已成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。
脂肪肝病人最小的5、6岁，大的八九十岁......小胖墩儿有10%患有脂肪肝。
通俗说什么是脂肪肝呢？就是食物中的甘油三酯被摄入后，以及在体内合成的甘油三酯，若无法被身体使用，就会累积在肝脏里。当肝脏细胞塞满甘油三酯时，就会演变成脂肪肝。“鹅肝酱”其实就是脂肪肝，变白、膨胀的部分，我们称之为“脂肪滴”。肝脏有30%以上形成这种脂肪滴时，就会被诊断为脂肪肝。
ASK: 为什么说脂肪肝，伤肝又伤心？
谢雯教授：一般脂肪肝患者，尿酸会升高，慢慢还会出现血糖异常。（内脏中脂肪会产生“坏脂肪素”，它是一种激素，这种激素有促进肝脏制造尿酸的作用，因此会造成血液中的尿酸增加，饮食过量或者饮酒过量都会导致这样的后果。）
被诊断出脂肪肝的人，在五年内引发心肌梗死或者心绞痛的风险，是正常人的两倍。必须重视。
脂肪肝越早出现对生命影响越大，如果你20岁得了脂肪肝，不重视任其发展，那么30岁、40岁很可能出现高尿酸血症（血糖升高、尿酸升高），50岁、60岁就会更多机会出现脑卒中、心肌梗死等，脂肪肝不仅仅能够引起对肝本身的伤害，而且是一个能造成全身九个系统出问题的疾病。
事实上脂肪肝是代谢综合症中一个分支，除了脂肪代谢紊乱，还可影响糖代谢、嘌呤代谢的紊乱，发生高血压、高血糖、高血脂等代谢紊乱疾病以及心脑血管疾病。
ASK:查出脂肪肝，将来会得肝硬化乃至肝癌吗？
谢雯教授：脂肪肝是多种病因引起的肝脏脂质代谢紊乱及动态平衡失调，以致肝细胞内脂质蓄积，肝细胞脂肪变性，从而产生的一系列临床病理综合征。在西方发达国家中，脂肪肝的发病率逐年攀升，为10%-34%，已稳居慢性肝病患者之首，既往称之为不明原因肝硬化肝癌，今年来认为相当比例实际是由脂肪肝病情进展所致。
近年来，我国脂肪肝发病率也日趋增高，已一跃成为居病毒性肝炎之后的第二大肝病。我们在北京市常住成人中进行的流行病学调查显示，北京地区脂肪肝的患病率为31%，也就是说，接近每3人中就有一位患上脂肪肝。脂肪肝发生的相关危险因素中最重要的是血糖、血脂等的综合参数及腰臀比，苹果型身材比梨型身材更易得脂肪肝。肥胖的人半数可有轻度脂肪肝，重度肥胖的病人脂肪肝的发生率可达61％-80％，肝内脂肪的堆积与体重成正比。
根据病因，脂肪性肝炎又可分为酒精性和非酒精性两大类，两种类型均与肝癌的发生关系密切。约有15-25%的非酒精性脂肪性肝炎的患者会在10-20年内出现肝硬化，有医疗机构报道，比例最高可达37.5%，其中超过一半的患者可发展为恶性肿瘤-----肝癌。因此，脂肪性肝炎有可能是肝癌发生的前兆。现代医学已经证实，多种因素与肝癌发生密切相关，如肥胖、2型糖尿病、铁沉积等，而这些因素同时也是脂肪肝的发病因素。
研究证实，肥胖的人罹患肝癌的几率大约是正常体重者的2-4倍。目前，脂肪肝导致肝癌的具体确切机制尚不十分明确。但可以肯定的是，随着病变的进展，肝脏发生脂质过氧化损伤，同时释放相关细胞因子，使正常的肝细胞反复脂肪变性、坏死，肝脏干细胞代之以反应性增生，逐步发展成肝纤维化和肝硬化。继之，在慢性炎症相关的生长因子、II型糖尿病以及脂质过氧化引起的突变等因素作用下，肝细胞发生恶性转化和克隆增殖，最终形成肝癌。
ASK: 脂肪肝有希望逆转吗？
谢雯教授：脂肪肝的临床进展可划分为4个阶段，单纯性脂肪肝—脂肪性肝炎—脂肪肝相关肝硬化—脂肪肝相关性肝癌，在单纯性脂肪肝阶段，主要表现为脂肪滴在肝脏细胞中沉积，尚未导致肝脏细胞内发生炎症损伤等，在此阶段，通过生活方式的改变：管住嘴、迈开腿，可以逆转单纯性脂肪肝。但随着疾病的进展，进展到脂肪性肝炎阶段，临床上开始出现肝功能异常，ALT、AST、GGT、TBIL等肝功能指标异常时，仅依靠生活方式的改变就很难逆转脂肪肝，而需借助于药物治疗，包括调节血脂、血糖、抗炎保肝等药物治疗。
如果疾病进展到脂肪肝相关的肝硬化、肝癌阶段，就必须按照相关疾病进行治疗，在此阶段，疾病逆转的可能性更小，所以脂肪性肝病特别强调早发现、早诊断、早治疗！
ASK: 得了乙肝就要一辈子吃药吗？
谢雯教授：《指南》确定的治疗目标是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌及其它并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙肝的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。
慢性乙肝肝炎的抗病毒治疗目标现在非常明确：
理想的终点：HBeAg阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。
满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常。
基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBV DNA检测不到）
如果选择核苷（酸）类似物抗病毒治疗，要追求理想终点，长期用药势在必行，尤其现在循证医学证据提示停用核苷（酸）类似物后复发几率很大的情况下，停药一定要在专科医师指导下进行，并须定期复查。
对青年患者，肝脏代偿功能良好的慢性乙型肝炎，为争取以有限疗程治疗乙型肝炎，可考虑聚乙二醇干扰素或者聚乙二醇干扰素联合核苷（酸）类药物治疗，采取此治疗方案，在获益人群中，疗程有限，不需终身用药。
当然，随着时代的进步，如果研制出更好的药物，乙肝治疗的现状也可能出现根本性转变。
ASK: E抗原还有希望转阴吗？
谢雯教授：HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染{C}28{C}。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。
婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。
免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBV DNA水平高（通常>200 000 IU/mL），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展。
免疫清除期：血清HBV DNA水平>2 000 IU/mL，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝功能衰竭。
低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBV DNA水平低或检测不到（<2 000 IU/mL），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和肝细胞癌的风险明显减少。
再活动期：大约5%~15%非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为HBeAg阴性，抗-HBe阳性，HBV DNA中到高水平复制(>20 000 IU/mL)，ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性慢性乙肝。也可再次出现HBeAg阳转。
并非所有HBV感染者都经过以上四期。青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期而直接进入免疫清除期。
自发性HBeAg血清学转换主要出现在免疫清除期，年发生率约为2%～15%。年龄<40岁、ALT升高、HBV基因A型和B型者发生率较高。HBeAg血清学转换后，每年约有0.5%～1.0%发生HBsAg清除。有研究显示，HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出cccDNA。HBsAg消失时患者年龄>50岁，或已经发展为肝硬化，或合并HCV或HDV感染者，尽管发展为肝细胞癌的概率低，但仍可能发生。
慢性乙肝患者肝硬化的年发生率为2%～10%，危险因素包括宿主（年龄大、男性、发生HBeAg血清学转换时年龄>40岁、ALT持续升高、病毒（HBV DNA >2 000 IU/mL）、HBeAg持续阳性、C基因型、合并HCV、HDV或HIV感染以及环境（酒精和肥胖）。代偿期性硬化进展为肝功能失代偿的年发生率为3%～5%，失代偿性肝硬化5年生存率为14%～35%。
非肝硬化HBV感染者的肝细胞癌年发生率为0.5%～1.0%。肝硬化患者肝细胞癌年发生率为3%～6%。发生肝细胞癌、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝细胞癌病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲霉毒素均与肝细胞癌发生相关。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对于HBeAg阴性、HBV DNA低水平（<2000 IU/mL）、B或C基因型的HBV感染者，高水平HBsAg（HBsAg≥1000 IU/mL）与肝细胞癌的发生风险呈正相关。
ASK: 打了干扰素就不能停药了吗？
谢雯教授：患者选择干扰素治疗，主要针对的是希望有限疗程，肝脏代偿功能良好，没有干扰素使用的禁忌症，干扰素的作用机制，是通过调动机体自身的免疫功能，而达到抗病毒的作用，所以30-40%的病人，是可以通过干扰素一年的治疗达到病情的控制的。
研究显示，对于HBeAg阳性的慢性乙肝，应用PegIFN-α-2b也可取得类似的HBV DNA抑制、HBeAg血清学转换、HBsAg清除率，停药3年HBsAg清除率为11%。
对HBeAg阴性慢性乙肝患者(60%为亚洲人)用PegIFN-α-2a治疗48周，停药随访24周时HBV DNA <2000 IU/mL的患者为43%，停药后随访48周时为42%；HBsAg消失率在停药随访24周时为3%，停药随访至3年时增加至8.7%，停药5年增加至12%。有研究显示延长PegIFN-α疗程至2年可提高治疗应答率，但考虑延长治疗带来的更多不良反应和经济负担，从药物经济学角度考虑，现阶段并不推荐延长治疗。
ASK: 什么人打干扰素疗效更好？
谢雯教授：具有以下因素的HBeAg阳性慢性乙肝患者接受PegIFN-α治疗HBeAg血清学转换率更高：1) HBV DNA<2Í108IU/mL; 2)高ALT水平；3)基因型为A或B型；4)基线低HBsAg水平；5)肝组织炎症坏死G2以上；HBeAg阴性慢性乙肝患者尚无有效的治疗前预测病毒学应答的因素。在有抗病毒指征的患者中，相对年轻的患者(包括青少年患者)、希望近年内生育的患者、期望短期完成治疗的患者、初次接受抗病毒治疗的患者，可优先考虑Peg IFN-α治疗。
ASK: 干扰素治疗过程中出现什么样的反应提示可能取得更好疗效？
谢雯教授：HBeAg阳性慢性乙肝患者治疗24周HBsAg和HBV DNA的定量水平是治疗应答的预测因素。接受PegIFN-α治疗，如果24周HBsAg<1500 IU/mL，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率。若经过24周治疗HBsAg定量仍>20,000 IU/mL，建议停止PegIFN-α治疗，改用NAs治疗。
HBeAg阴性慢性乙肝患者治疗过程中HBsAg的下降、HBV DNA水平是停药后持续病毒学应答的预测因素。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降<2 Log10IU/mL，应考虑停止PegIFN-α治疗。
ASK: 查出脂肪肝，该怎么治呢？
谢雯教授：要看是哪种类型的脂肪肝，如果是单纯性的可以通过调整生活方式治疗，到了脂肪性肝炎的阶段，就要护肝对症治疗，这是有一定针对性的，如果转氨酶比较高，比如说在2倍正常值以上，就要用一些护肝对症的治疗药物，还要考虑与脂肪肝相关的代谢综合征组分的治疗。比如说，血糖升高，或者糖耐量异常，是否需要使用降糖的药物，使用哪些种类的药物，根据病人的情况进行判定使用。
ASK: 酒精性脂肪肝怎么治疗？经常喝酒的人如何护肝？
谢雯教授：最重要的原因是由于长期大量饮酒所导致的，所以病因治疗就是戒酒，但是既往长期大量饮酒所导致的肝脏损伤，在短时间内不会因为戒酒而完全改善。因此在肝功能异常的时候，需要护肝对症支持治疗。具体遵医嘱。实际上在地坛医院，在肝衰竭的原因里面，第一位是不明原因，第二位就是酒精性的肝衰竭，所以长期大量饮酒的人，要特别关注肝功能。
酒精性肝病一定要控制在允许的范围里面，每天男性不要超过二两白酒；这个过程当中，红酒不要超过四两，红酒的度数并不低，如果是啤酒的话，不要超过一瓶。如果本身有慢性肝病的基础，比如乙肝和丙肝，就必须做到滴酒不沾。
ASK: 我的脸色总是灰暗，有人说我肝不是很好，我应该去医院做什么检查呢？
谢雯教授：慢性肝病里面，面容晦暗就是肝病的典型表现之一，然后就是看有没有肝掌，就是大小鱼际充血。还有就是蜘蛛痣，有无蜘蛛痣的存在。建议到医院做血生化检查。
ASK: 抗病毒药是否需要终生服用？
谢雯教授：现有的抗病毒药物，主要针对的是乙肝肝硬化的病人，这些人可能是需要终身服用的，如果仅仅是慢性乙型肝炎，需要根据治疗以后的反应，来决定疗程。
ASK: 乙肝第一项，第四项和第五项均为阳性，该怎么治？
谢雯教授：乙肝五项一四五阳性，可能是小三阳，这样的阶段，一定要关注病毒的定量，就是HBV DNA，在临床上发现，有10%的病人，既往肝功能正常，但也进展到肝硬化，所以除了乙肝五项，还要进行肝脏超声，肝脏弹性测定等影像学检查。
ASK: 乙肝何时抗病毒治疗？
谢雯教授：乙肝开始抗病毒治疗的指证是非常明确的。一般而言要求HBV在10的4次方以上，转氨酶ALT大于2倍正常值的上限。但家族中有肝癌肝硬化的患者，需要临床医生确定具体治疗方式。
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