慢性肾脏病患者急性冠脉综合征药物治疗指南

急性冠脉综合征（ACS）的发病率在慢性肾脏病（CKD）患者人群中明显高于普通人群，并且是其主要致死因素。美国 NCDR-ACTION 统计显示 ST 段抬高心肌缺血（STEMI）患者中 CKD 患者比例为 30.5%；非 ST 段抬高心肌缺血（NSTEMI）患者中 CKD 患者比例为 42.9%； AHA 近期发布了 CKD 患者 ACS 药物治疗的说明。此说明旨在为 CKD 患者 ACS 的药物治疗提供有科学依据建议。在此将主要内容与大家分享。 CKD 患者 ACS 的特殊临床表现特点: 1. 胸痛发生率随肾功能的降低而降低。 2. STEMI 发生率随肾功能的降低而降低。 3. NSTEMI 发生率随肾功能的降低而升高。 4. 左束支传导阻滞发生率随肾功能的降低而升高。 CKD 患者 ACS 的药物治疗: 1. CKD 患者发生 STEMI 时，如果不能实施 PCI，溶栓治疗可以考虑为首要治疗方式。（注意：溶栓治疗可能增加颅内出血的风险。） 2. 阿司匹林对于 CKD 患者 ACS 的治疗安全有效，并未增加患者出血风险。 3. 氯吡格雷可以用于不能实施 PCI 的 CKD 患者 ACS 的治疗，但需注意评估患者出血的风险；目前氯吡格雷在 CKD 患者 ACS 的治疗证据不足。 4. GPIIb/IIIa 受体拮抗剂不首选用于 CKD 患者 ACS 的治疗，其可能增加患者出血风险；且注意根据患者肾功能调整用药剂量。 5. 依诺肝素主要通过肾脏代谢，患者 CrCL<30 mL/min 时，其用量为 1 mg/kg，q 24 h; 同时注意评估患者出血的风险。 6. 磺达肝癸钠主要以原型从肾脏分泌排泄，禁止用于 CrCL<30 mL/min 患者。GFR<58 mL/min/1.73m2 的患者人群研究显示：与依诺肝素对比，其可以明显减少患者出血风险。 7. 比伐卢定导致出血的风险随肾功能恶化而增加。 8. beta 受体阻断剂推荐常规用于无禁忌症的 CKD 患者 ACS 的治疗。 9. ACEI可以改善 CKD 患者 ACS 的预后，治疗起始节段注意监测患者血肌酐及血钾。 10. 醛固酮阻断剂不推荐用于严重肾功能衰竭（男性 SCr>2.5 mg/dL，女性 SCr>2.0 mg/dL）及高血钾（>5.0mEq/L）患者。 11. 他汀类用于 CKD 患者 ACS 的治疗可以明显降低其心血管事件。同时需注意药物用量的调整和患者并发症的发生。 总结 ACS 患者的肾功能不全可以明显增加患者死亡、出血等，目前大部分 ACS 随机对照研究都将 CKD 患者排除在外。所以，对于 CKD 患者 ACS 的治疗尚缺少重要的研究依据。此文根据目前存在的相关研究给出了 CKD 患者 ACS 的药物治疗建议。 目前美国 FDA 已经对药物制造企业提出相关建议：评估肾功能不全患者的药物动力学。希望不久的将来，我们可以看到强有力的 CKD 患者 ACS 药物治疗的研究结果。

作者：刘广义
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