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医疗控费之医药分开

2015年11月6日，以国家卫计委牵头5部委联合发布文件——《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》（以下简称《控费意见》），提出的具体措施，要转变公立医院补偿机制，建立公立医院科学的补偿机制，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。而今年5月国务院发布的医改试点指导意见中提出，今年的100个试点城市公立医院的药占比必须下降到30%以下。

 

此外，《控费意见》还要求强化医疗机构内控制度，提高内部运行效率，力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下，未来公立医院从药品、检查、耗材中获利的空间将再被压缩。《控费意见》中规定了21项主要监测指标，除允许“挂号、诊察、床位、治疗、手术和护理收入总和占医疗收入比重”逐步提高外，其余指标均为监测比较或逐步降低。

 

在医疗控费这一总体目标之下，包含了医药分开、药品行业改革、支付方式改革、规范医务人员诊疗行为、促进全民健康管理等分享，编者将尝试对这几个方面进行逐一分析，今天首先讨论医药分开这一首要问题。

医药分开是历史遗留

我国采取药品加成的方法，有历史的原因。上世纪50年代，作为计划经济的产物，药品加成本身与医院的利益并不十分密切。改革开放以后，医疗机构被推进了市 场，同时又顾忌医疗机构的公益性不至于褪色，长期坚持医疗服务低价策略，药品的加成成为很多医院非常重要的收入来源。所谓的以药养医，依托的就是这15% 的药品加成。

 

在用药经济的刺激下，高价药品不断增加，为医院带来的利益也在逐年增长，在许多肿瘤医院或者偏重于内科的综合医院中，其带来的往往是数亿元的纯利益。这部分利益是不是合理，姑且不做讨论，但这却是维系一家医院正常运转非常重要的经济来源，是市场反复筛选出来的医院生存的必要利益保障。因为现在综合医院的职工多在千人以上，即便人均月工资8000余元，一年的工资成本就在1亿元以上，如果再考虑工资背后还隐藏着五险一金之类的隐性成本，加上日常的维护成本，一年的支出就可能突破2亿元，如此巨大的支出，没有足够的经济来源根本无法维系。

 

要医药分开，先要承认医生服务价值

要实行医药分开，首先必须建立一个能够真正反映医疗市场需求的定价机制，这是决定医药能否分开的基本前提。多年来，政府一直在努力破解实医药分家，破解以药补医，但是实际效果并不那么明显。

 

其实，从整个亚洲而言，各国在医疗改革中都走过艰难的“医药分开”改革之路。传统的中医体系下，大夫身兼医师与药剂师两职，既看病也开药，逐渐形成了规则。而不同于西方，从13世纪开始就出现诊疗和药品行业分离的法律，将诊疗服务和药事服务分开，并分别负责。

值得参照的是日本四十年引导性医药分业历程：日本自1974年（日本医改元年）开始推行引导性医药分业，从1974年至1991年以提高医生诊疗费用为抓手，但该举措对药费增长的抑制作用与医药分业的推进作用非常缓慢，1991年日本门诊药房医药分业率（药店购药比例）仅达到12.8%。

自1992年起，厚生劳动省以药品报销支付标准与降差率（1992年在制定药品报销支付标准时基于加权平均医院采购价格考虑15%的医院销售加成率，后来逐年降低加成率，2000年之后该加成率稳定在2%，医院议价低于药品支付标准的收益仍留存医院）为抓手推进医药分业，医药药品销售利润空间的下降逐渐促进处方外流。截至2013年日本门诊药房医药分业率达到70%，而2010年以来药占比亦稳定在21%左右。

 

医药分开是当下医疗改革的重点之一，其中药品的“零差率”又被认为是撬动医药分开的重要手段，因为只有实施了药品“零差率”，医生及医院才可能从药品的利 益中解脱出来，为他们在药品的使用上采取更加公正的立场创造条件，从而让医疗行为从用药经济的枷锁中得以挣脱。这样，一方面可为患者带来更实惠的医疗措施，另一方面也有助于为医生树立更关注医疗技术的职业环境。

 

医疗服务价格改革已经启动

目前我国公立医院零差率改革虽已全面铺开，但公立医疗机构的合理补偿机制尚待形成。今天，发改委、卫计委、人保部、财务部联合发文《四部门联合推进医疗服务价格改革的意见》（一下简称《服务价格意见》），按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，合理制定和调整医疗服务价格，并与医保支付、医疗控费政策同步实施，其中：1、公立医疗机构提供的基本医疗服务实行政府指导价；2、公立医疗机构提供的特需医疗服务及其他市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价；3、.非公立医疗机构提供的医疗服务，落实市场调节价政策。

 

《服务价格意见》，为医疗服务价格的调整给出了政策指导方向，使各部门、医院可以进行相关改革尝试。

 

今年，北京市将在600多家公立医院全面推开医药分开，实行“零差价”，并将逐步统一公立医院和社区卫生服务机构药品采购目录，实现各级医疗机构的用药衔接。将首先选择朝阳区和延庆试点。

斩断医药利益关联

《服务价格意见》的出台，为北京市的试点工作之初了基本方向，为医保费用在总量控制的情况下“腾笼换鸟”提供了可能性。

但是，在实行医药分开、“零差价”等政策之后，门诊药房医药分业率的比例依然无法立刻提高，药房依然是医院的一部分。“零差价”也仅能斩断医生和药品在台面上的利益关联。要彻底斩断医生和药品的利益关联，切实降低药品费用，还需要其他政策和制度的配合。在这个方面，我们可以考虑借鉴美国普遍实行的PBM（药品福利管理）制度。
 
所谓PBM，就是在协调保险机构、药厂、患者、医生、医院各方，在不降低医疗效果的前提下，影响并且参与医疗诊疗行为，并且降低医疗诊疗费用的一个过程。这个概念的核心就是基于药物经济学的处方审核分析，制定药品福利计划，处理药品赔付申请，审查处方药，防止药物相互干扰作用，鼓励使用低成本药品，开展药品邮购。通过这些把服务对象的医疗成本降到最低，并渗透到整个医药产品的各个流通环节，把病人、药师、医生、包括保险公司都联系起来。
 
PBM通过审核医疗机构和药房的处方以及保险公司的保单，对医疗保险公司的医保费用支出进行管理和控制。PBM在该业务中积累的大量诊疗数据成为其独特的竞争力。数据库中拥有大量病人的保单历史和医疗机构的诊疗历史数据，医院新开具的处方和药店销售药品的记录将实时回传到数据库中进行匹配审核，一旦出现药品错用或滥用等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到费用管控的目的。

PBM的运行示意图

美国PBM制度的好处在于，通过大数据、处方分析监察、医生评价、保费管理的方式，多层次约束医生开具大处方、非适应症处方的行为，从而切实降低药品费用。
 
但是在我国，PBM模式能否应用在很大程度上取决于医药行业的市场化程度，医院之间、药厂之间、医生之间要有较充分的竞争是施行PBM模式的关键，另外，电子处方合法化，信息化管理水平和服务的提高，使政府、企业和个人可以及时了解费用情况，也是PBM成功的要点。因此，必须从提高信息化水平和转变经营理念两个方面来构建我国的PBM商业模式。
 
目前，国内开展PBM项目的公司还比较少，海虹控股与美国ESI集团合作开展国内的PBM业务，开发了“医保基金智能管理平台”用于医保基金管理部门的医保审核。平安保险谋划三网合一（“三网”指平安药网、医网及信息网）构建健康产业链，打通保险与医疗健康产业通道，未来将形成互联网医学服务与B2B2C及线下实体一体化的服务竞争优势，业已形成PBM模式的雏形。国药控股健康发展（上海）有限公司2011年正式启用国药健康解决方案（Sinopharm Health Solutions，SHS），管理超过150万的慢性病患者，疾病覆盖30多个病种领域。
 

深入医改需三医联动

最后，医药分开是深化医改的重要方面，昨日（7月5日）人社部印发《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》（以下简称《联动意见》）提出，深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，充分发挥医保在医改中的基础性作用，建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度，是人力资源社会保障部门的重要职责，是深化医改攻坚阶段的重要配套措施。
 
《联动意见》加强医保在医改中的地位、改革医院体制、鼓励创新、强调市场的作用、改革医护人员薪酬、深化支付方式改革。等等信号，都在对医药分开的实行予以支持，并进一步保证了医保控费目标的实现。至此，国家在这一轮深入医改的顶层设计已经可以略见端倪，待近期修改的《药品管理法》颁布实施以后，对医药行业的改革目标和方向指导将进一步清晰，我们会与读者们带来持续关注。

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