文：点苍鹤
2016年，国家一次性新增好几个省份成为医改试点省，其中就包括湖南省。
作为医改试点省，在医改上是被赋予了“先行先试”的权利和义务的，这其中就包括耗材“两票制”的推行。
湖南进入医改试点省以后，一直没有放松对该省医改工作，特别是药品采购政策的思考与探索。据《湖南卫生计生简报2016年第15期》的内容显示，该省正酝酿新一轮的药品采购方案，将实施“三购两票制”。
所谓三购，指的是全面跟标采购、集中带量采购、全额网上采购;两票制，则无需多言，而该省之前最早透露要实施两票制及进入医改试点省行列的消息，正是来自湖南卫生简报。
(1)全面跟标采购。依托省政府公共资源交易平台，跟踪全国药品耗材采购中标最低价，设置我省药品耗材价格“天花板”，各公立医院的时点进药进耗材，不得高于“天花板”价格。
【点评】这里传递的两个重要消息，一是采购平台放在省公共资源交易中心，这是全国趋势，湖南也不例外;二是省级采购平台作为药品耗材采购的限价平台，搜集全国最低价作为限价，定价环节不在省级而在各地市的带量采购。
(2)集中带量采购。在省级层面无量采购定价的基础上，以市州或医院联合体集中进行带量采购，即可以实行用药量排位在前品种的带量采购，也可以整个药品打包带量采购。带量采购节省的支出，主要用于提高医疗服务价格，适当降低医保目录用药付费价格。
【点评】省级采购平台作为一个限价平台，是参照了安徽、福建、江苏、京津冀等地的做法，可视为“省级技术标、地市商务标”。这类采购模式，与上海GPO、深圳GPO、广东药交所、三明联合限价采购联盟等形成当前中国5大药品采购模式。
(3)全额网上采购。力争从明年起，所有公立医院的药品采购和部分高值医用耗材采购，除个别紧缺断供品种外，一律通过省政府公共资源交易平台或地方交易平台网上采购，购价不得高于“天花板”价。网下采购将受到追查。
【点评】省级公共资源交易中心逐渐取代之前的药品采购平台，并在此基础上增加采购商品如耗材等。四川更是将药品+耗材+器械+试剂+疫苗五位一体全面整合，强调网上采购。
(4)两张税票流通。在政府相关部门的组织实施下，把药物流通“两票制”在湖南落地，让药品从企业到医院走最短的流通路线，而不是“舍近求远”，药商满天飞，回扣随意送。
【点评】上面最后这8个字还是要细细体会一下湖南的语境。两票制的实施，将切断工业与代理商的药品购销链条，转而直接且唯一与商业配送发生购销行为。
传统意义上的代理商将面临转型，首先将适应不再进行药品交易，而寻求提供药品营销服务的转变(不知你看懂这句话没?)也就是进行CSO(合同销售组织)的改造。
与此同时，带金销售的成本及风险随着两票制+营改增政策的逐步落地而大增，一定有大量的代理商因无法适应新形势而被淘汰，这正是“药商满天飞，回扣随意送”的终结之时。