药学人员必学：消化性溃疡（PU）

PU是多因素致病，是黏膜攻击因子和防御因子之间失平衡的结果。

胃十二指肠黏膜自腔内向外几层构成了防御机制：

①胃黏液屏障；

②碳酸氢盐分泌；

③细胞再生，维持上皮细胞完整性；

④黏膜血流；

⑤前列腺素E和表皮生长因子：前列腺素E具有细胞保护、促黏膜血流、增加黏液和碳酸氢盐分泌的作用；表皮生长因子可以促进上皮再生。

包括：

①胃酸与胃蛋白酶：遗传、饮食、精神因素、胃排空延缓、以及慢病（如肝硬 化、肺心病、尿毒症、充血性心衰等）均可使胃酸分泌增加，卓-艾综合征（胃泌素瘤）是 一种少见的内分泌肿瘤，刺激胃酸大量释放；

①胃酸在溃疡形成中起到关键作用，即“无酸不溃疡”。

②幽门螺杆菌 （Hp）感染，约 90% 的 DU 和80%的GU均由Hp感染所致。Hp破坏胃黏膜屏障（“屋顶”），致使H+反向弥散（“漏雨”），即“屋漏学说”。根除Hp，修复“屋顶”，可以显著降低PU的复发率。

上腹痛并有如下特点：

缺乏上述特异性表现，仅为无规律上腹隐痛或不适，可伴上腹胀、灼热、恶心等消化不良症状；部分患者（特别是老年患者、糖尿病患者）可无症状，而是以上消化道出血、穿孔等PU并发症就诊。

局限性上腹压痛。

对PU治疗的目的是：

①缓解症状；

②治愈和促进溃疡愈合；

③防止严重并发症；

④防止溃疡复发。

避免劳累和精神紧张，注意饮食规律，消除能够去除的攻击因子，如停用胃黏膜损害药物、戒烟酒。

根除Hp不但可以促进溃疡愈合，而且可以预防溃疡复发。因此，只要是有Hp感染的PU，无论初发或复发、活动期或愈合期、有无并发症，均应根除Hp。

根除幽门螺杆菌感染的方案

一线方案b

示例

备注

四联疗法，根除率较高。

PPIa+克拉霉素+阿莫西林+铋剂

7-14d

埃索美拉唑20mg bid 餐前 30min

无青霉素过敏史并曾用过青霉素，否则做皮试；

克拉霉素避免与他汀类同服，分餐制，避免再感染

枸橼酸铋钾0.6g bid 餐前 30min

阿莫西林1.0g bid 餐后 30min

克拉霉素500mg bind 餐后30min

PPI+克拉霉素+甲硝唑+铋剂7-14d

甲硝唑0.4g bid 餐后 30min

用于青霉素过敏，但耐药性较高

三联疗法，上述方案去除铋剂，适用于肾功能减退、不耐受铋剂者，但Hp根除率下降。

1）Hp根除率不足90%。治疗失败者隔3～6月后补救治疗。

2）阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率很低；而克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率高（不可重复应用）。

所谓抑酸药，就是抑制胃酸分泌的药物

包括：质子泵抑制剂、H2 受体拮抗剂、胆碱受体阻断剂、胃泌素受体阻断剂

H2 受体拮抗剂(H2RA)可以有效地抑制基础胃酸分泌，但是对于餐后的最大胃酸分泌的抑制作用不如PPI。长期服用PPI 可出现夜间“酸突破”现象。

常用方案:

①DU（十二指肠溃疡）；常规剂量的PPI 早餐前1 次，H2RA 晚餐后1 次，4 周；对于HP感染者，2 周HP 根除治疗+2 周抑酸治疗，之后不需要维持抑酸治疗；对于非HP 感染者，4 周抑酸治疗+12 周维持治疗（H2HA 晚餐后1 次），旨在降低溃疡复发。

②GU（胃溃疡）:在GU 发病机制中，黏膜防御机制减退较DU 突出，对于HP 感染者应根除治疗，然后抑酸治疗4-6 周。对于非Hp 感染者，抑酸剂（H2RAbid,或PPI qd）6-8 周，加用胃黏膜保护剂。

①抗酸药：所谓抗酸，就是中和酸

多为弱碱性药物，可即刻中和或吸附胃酸，减轻疼痛（如碳酸氢钠、三硅酸镁）；同时还具有黏膜保护作用（如氢氧化铝、铝碳酸镁、硫糖铝等）。抗酸药通常作为对症药物短期服用，多在上腹痛前、腹痛时；铝碳酸镁还能够可逆性结合胆酸，可用于胆汁反流性损害（晚上服）。

②黏膜保护剂：具有增强黏膜抗损伤能力和加速溃疡愈合的作用，有前列腺素类似物（米索前列醇、恩索前列素等）、吉法酯（每片400mg 中含吉法酯50mg 和铝硅酸镁50mg）、替普瑞酮、瑞巴派特、铋盐等。

铋盐（枸橼酸铋钾、胶体果胶铋）在酸件环境下能与溃疡基底膜坏死组织上的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖干溃疡表面，并有杀伤Hp、抑制Hp 分泌的酶的作用。

米索前列醇用于NSAIDs 引起的胃黏膜损害，但腹泻、腹痛、呕吐等胃肠道不良反应使得许多患者难以耐受，所以对于必须长期服用阿司匹林的患者首选同时服用PP1。