转自：呼吸时间
中华医学会呼吸病学分会（CTS）年会暨第十七次全国呼吸病学学术会议于 2016 年 9 月 22 日-25 日在陕西西安举行。本次会议上中华医学会呼吸病学分会哮喘学组副组长、广州呼吸疾病研究所-呼吸疾病国家重点实验室临床实验部主任、中国咳嗽指南的执笔者赖克方教授就中国《咳嗽的诊断与治疗指南》2015 年修订版（以下简称「新版中国咳嗽指南」）的更新内容进行了介绍。
新版中国咳嗽指南更新背景
指南修订工作由中华医学会呼吸病学分会哮喘学组主导，并邀请了消化、耳鼻咽喉、儿科、中医科和循证医学相关学科的专家参加，指南顾问团由钟南山院士和白春学教授等领衔担纲主导。指南初稿形成后，除了多次召开指南修订专家讨论外，还同时也邀请了各大医院和基层医院的临床医生参加对指南进行评议，反复修改，历时一年半的时间方才定稿发布。
《咳嗽的诊断与治疗指南》作为全球第四部咳嗽诊治指南，自 2009 年更新之后已有 5 年没有更新。这些年国内外咳嗽方面研究取得了不少新的进展，例如常见与少见慢性咳嗽、咳嗽高敏综合征、难治性咳嗽的治疗等，为指南的修订奠定了良好的基础，同时循证医学的发展，对指南的制定提出了更高的要求。在此种背景下，中国 2015 年启动了对《咳嗽的诊断与治疗指南》的更新，并于 2016 年 5 月在《中华结核和呼吸杂志》正式发表。
图 1 赖克方教授做大会报告
新版中国咳嗽指南严格遵循循证医学方法
新版中国咳嗽指南的制定采用循证医学的方法，共检索文献 8 万篇，录用文献 472 篇，提取证据 142 条，同时对文献的证据质量和推荐强度进行了分级。值得一提的是，本次指南修订采用了中国方面的文献 111 篇，既体现了中国咳嗽指南的特点，又反映了中国咳嗽研究的显著进步。
在报告中，赖教授特别介绍了本次指南制定的两个案例，用来说明本次指南修订从文献检索到证据提起，最后形成推荐意见的过程。
案例 1：治疗决策的所有相关文献结论一致时给予明确推荐
在讨论减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用治疗感冒是否有效时，对相关文献进行搜索。共搜索到 7 篇文献，特别是其中 Meta 分析总结了大量的临床研究结果，根据检索的文献，对一篇文献绘制了详细的表格：表格包括作者、杂志来源、文章名字、样本量、研究结果、主要设计及研究缺陷等各个方面，得出证据级别和推荐意见级别。通过对文献的分析发现几乎所有的文献的关于「减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用可以明显缓解咳嗽症状」结论是一致的。因此，最后综合各篇文献的推荐意见，得出推荐意见：减充血剂与第一代抗组胺药物联合应用能明显缓解咳嗽症状（1A）；单用第一代抗组胺药治疗无明显临床获益，不推荐单独使用（1A）。
案例 2: 当文献出现矛盾时，进行综合分析
当讨论抗生素治疗急性支气管炎患者是否有效时，检索到 6 篇文献，但国内外结果存在矛盾。国外病原学检查结果显示，急性支气管炎大部分为病毒感染，使用抗生素治疗无明显获益；而国内尚缺乏急性支气管炎病原学证据，且临床经验表明抗生素治疗急性支气管炎有一定效果。如果此类患者不推荐使用抗生素，有可能引起医患矛盾，需要进行解释。综合分析后最终制定推荐意见为国外证据表明疑诊为急性支气管炎的患者，不必常规给予抗生素治疗，因其治疗效果不明确（1A）；对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者，推荐给予抗生素治疗（1D）；急性支气管炎患者，若不给予抗生素治疗，应向患者解释，因为很多患者根据先前经验与期望，常诉求接受抗生素治疗（1B）。
这两个案例充分说明了新版指南制定过程中严谨、科学、有理有据的一面。
新版《中国咳嗽指南》更新要点
图 2 2009版和2015版《中国咳嗽指南》基本结构对比
与 2009 年的中国咳嗽指南比较，本次指南增加了方法学介绍、咳嗽诊断原则与流程、咳嗽评估、不明原因慢性咳嗽，慢性咳嗽高敏综合征、儿童慢性咳嗽的病因分布特点与治疗原则、中医中药治疗及展望等六个部分，同时为了增加对咳嗽的理解，增加了对咳嗽的发病机制的简单介绍。
指南制定的方法学介绍，对指南目标人群、用户、实施中的有利及不利因素估计与更新，文献检索，证据质量与推荐强度。
诊断学辅助检查增加了 FeNO 水平检查、变应原皮试和血清 IgE、24 h 食管 pH-多通道阻抗值检测等。
咳嗽的诊断与流程对慢性咳嗽的病因诊断的原则进行了推荐：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史；根据病史选择有关检查，从简单到复杂；先考虑常见病，后考虑少见病；诊断和治疗两者应同步或顺序进行；治疗有效是明确病因诊断的前提；治疗无效时应评估是否诊疗错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境因素。
在咳嗽的评估方面，增加了咳嗽生活质量测评、咳嗽频率监测、咳嗽敏感性检查。
2009 年版中国咳嗽指南将病毒感冒后咳嗽以及非典型病原体咳嗽统称为感染后咳嗽。2015 年考虑到非典型病原体相关的感染性咳嗽、百日咳、迁徙性细菌性支气管炎等本身还存在感染的因素，同时需要抗生素的治疗，这与病毒后咳嗽（感冒后咳嗽）在发病机制上及迁延性不同。因此为了区别这两种咳嗽，2015 年将迁延性感染性咳嗽从病毒感冒后咳嗽进行了分离。
在不明原因慢性咳嗽、难治性咳嗽、咳嗽高敏综合征等诊治方面，临床研究显示神经调节因子类药物加巴喷丁治疗有效（2B），其他药物如阿米替林、巴氯芬等亦可选用。
咳嗽疾病诊治将来的发展方向
赖克方教授指出，新版指南指出慢性咳嗽作为临床最常见的问题，希望有更多的临床医生关注慢性咳嗽的问题，开展诱导痰细胞学检查，进一步研究咳嗽高敏感性的机制、特殊疾病的咳嗽、难治性咳嗽的治疗等。展望未来，任道重远，只有不断努力，才能不断进步。
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