2016年4月6日，李克强总理主持召开的国务院常务会议，提出推行两票制。此后在《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，明确两票制政策即将在全国200个医改试点城市推行，试点城市覆盖国内333个地级以上城市的60%。
此项政策实施以后，医药行业将迎来新一轮的大震动。这给药品生产企业、商业企业以及代理商带来巨大挑战，不仅事关财务处理和经营方式问题，也涉及到行业生态问题。
药品的交易结构将大变
最初，两票制是指药品从出厂到医疗机构只允许开出两次发票，生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
而7月份坊间流传两票制政策的征求意见稿显示，生产企业全资或控股的仅销售本企业（集团）药品的全商业公司可视同生产企业，药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品可不视为一票。
也就是说，如果上述消息是真的，药品出厂到流通最后到医院，最多可存在4票，即厂家、销售公司、商业流通公司、商业子公司，最后到医疗机构。但问题是以上内容即便是真的，也仅对大型的工业和商业公司带来有限的益处，并且由于加价需控制在一定范围内，要想在药品底价基础上翻几倍几乎是不可能的，因此对于大多数企业来说，两票制带来的窘境丝毫没有改变。
两票制冲击了现行的药品经营体系，解构了当前药品的交易结构，旧有的医药利益链条被打破，新的交易结构重新建立。
两票制之前，国内药企的药品营销无论是自营、高开高返、佣金结算、底价销售，均需通过外部的过票公司或关联公司来实现底价向高开的开票动作，并完成整个资金、费用的循环。两票制推行之后，渠道环节被压缩，过票公司由于不具备专业的商业配送能力而无货可配，并由此带来无票可过。外部过票渠道均关上了大门，厂家不得不考虑通过自己的内部体系来完成上述流转循环。
然而财务处理不是想象的那么简单，由于资金量庞大，特别是从底价转为高开的厂家，更是面临收入暴增之后的费用处理难题。再加上5月1日执行营改增政策后，全行业营业税转为增值税，不仅费用发票面临着无票可用的窘境，税务压力也随之加大，如果厂家自身来处理这个问题，风险无疑很大。
高开已成唯一理性选择
从目前的现状来看，80%以上的国内厂家采用底价开票，只有不到20%的采用高开票模式，含佣金制和自营两种方式。
两票制实施之前，底价开票模式对于厂家来说非常简单，先打款后发货，厂家无论在销售还是财务处理都很轻松。高开与其他销售职能一道由代理商来完成，厂家无需操心。
两票制实施之后，底价模式难以为继，厂家必须自行解决高开，这其中涉及到两个问题。一是税务问题，按章纳税，需要考虑高开部分17%的增值税，以及25%的企业所得税，这无疑加重了企业的税负。二是高开以后，大量的销售费用需要报账结算，但营改增实施以后，去哪里找费用票来冲账？这需要下游客户来完成这一环节，但更为关键的是，这部分费用即便到了代理商的账上，依然存在上述问题。
基于以上难点，一些厂家出于合规考虑，想延续过去的底价开票方式运行，但这个想法并不实际。假如药品价格的追溯机制建成，发改委、卫计委以及人社部一定会采集药品价格数据，包含出厂价格。
那么，药企很有可能面临三大风险：一是发改委以底价奇低、中标价奇高的“异常现象”对生产企业展开价格调查；二是国家药管平台及各省药品集采平台数据采集，形成招标限价，价格再无提升之可能；三是据此形成医保支付标准，较低的报销比例严重影响药品的市场竞争力。
由此，没有哪家国内药品生产企业敢冒这个风险，但并不排除普药或没有医院市场份额的企业，借机用底价优势在各地的带量采购中，抢占同通用名同剂型同规格的医院市场。从这个角度上看，两票制政策对于一些企业来说，并非完全是政策利空。
此外，除了价格风险外，底价发货到商业公司容易，但产品没有了适度的利润空间，谁来做推广是个问题。没有推广，后续销售也就无从谈起，即便发出第一批货，也很难有第二批第三批了。
因此，对于处方药企业来说，以上这种简单直接的解决方式不可行。那么，合理的解决方向是什么？答案当然是要选择正常开票，即高开，这是两票制下的唯一理性选择。
依然存在的风险
正常开票说起来容易做起来难，关键问题在于如何处理高开部分的费用，以什么方式入账？在营改增背景下，相应的发票如何而来？更难处理的是高开部分的资金循环问题。这是两个关键核心。
过去就采用高开模式的药企也并非没有受到影响。对于他们，如果不能真正做到体内循环，同样也要自己解决所有问题，随着过票遭遇各方面的整治、营改增的实施，高开票难度加大。
高开高返的模式，本质上还是高开票下的底价结算，可能会存在合规问题。一方面，高开意味着从实价（底价）的交易下人为开出一张明显高于实价的高开发票，令人产生虚开发票的怀疑。而高返，从资金流向上存在逆向结算问题，存在商业贿赂的嫌疑，而一旦查明逆向资金的真实用途，虚开发票+商业贿赂的行为就被坐实。因此高开高返模式在营改增背景下风险巨大，需要及早转型升级。
自营模式尽管从营销层面上掌控了终端，但在营改增+两票制政策下，也同样面临着无票费用的处理难题，如果将费用作为医药代表的收入处理，大量的个人所得税也需要缴税，这样一来，整个营销体系基本上没有竞争力。
综上，不管是底价、高开高返、自营模式，在新形势下都面临模式的重大调整。
此外，由于两票制要求第一票开到商业流通企业，从实操层面看，第二票要开到医疗机构，所以承接第一票的公司一定是具有配送能力的公司。而广大代理商、自然人不具备这样的经营资质和能力，自然失去了药品经营的资格。
但失去药品经营资格，并不代表这些人群就失去了医药行业的饭碗。从专业化分工的角度看，药品营销还需要具备终端资源及专业化推广能力的第三方推广机构CSO（销售合同组织）的参与。
因此，在医药营销体系的模式重构中，广大代理商及自然人将由原来为厂家进行药品代理销售的角色，转变为为厂家提供药品推广服务的机构，前者存在药品购销实物交易，后者仅为推广服务外包。与此同时，厂家在新形势下的营销模式，也应该从CSO的发展趋势来思考解决办法。
在政策压力及合规要求下，药企的营销费用及资金循环将依靠下游的CSO来共同完成，工商一体化外加专业化分工，将是药企应对两票制+营改增政策的主流解决方案。