搜狐健康 文/吴施楠
医保是基本医疗卫生制度的基础，一头连着“需方”，一头牵着“供方”，是深化医改的重要“引擎”，也是“三医联动”的核心关键。在10月10日，国务院医改办在福建省福州市召开的医疗保障管理体制改革调研座谈会上，福建省医保办主任詹积富着力介绍了，福建的医疗保障管理体制改革情况，根据福建省三明医改实践中的经验，詹积富认为，医改必须首先改医保,才能确保改革有向前推进的基础。
发现问题
老百姓交了医保，是否能够看得起病？是什么影响了福建医保整体职能发挥？詹积富首先分析了福建医保管理体制目前存在的三个弊端：政出多门、职能分散、“九龙治水”。
管理的碎片化。部门的多头管理导致了医保管理制度无法衔接，人员重复缴费，政府重复补助，患者重复报销，多头拖欠医疗机构费用，医疗机构疲于应对。各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散，形不成合力。
医保与药品采购分离。目前，药采职能大部分在卫计部门。卫计部门只“点菜”不“买单”，医保部门要“买单”却不能“点菜”，造成药品招标单位、医保部门在药采领域的职能不清，责任不明。此外，医院、药品供应商、医保机构之间“三角债”问题长期得不到解决，医疗机构与药品经销商直接购销往来，利益链条难以切断。
医保与医疗价格不能有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理，关联不够密切，各自为政，致使医疗服务价格长期无法理顺。同时，医保支付价格与医疗价格不能有效衔接，医疗项目调价之后，医保政策不能及时跟进报销，百姓医药费用自付比例增高。
分析问题
为解决医保体制存在的弊端和障碍，福建省启动了医保体制改革。
2016年1月，国务院印发的《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对各省医保制度整合工作进行部署，要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改变目前城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合三种医保分属不同部门管理的现状。由于国家层面尚未明确“三保”的归属部门，于是在整合过程中各省出现了或归属人社部门，或归属卫计部门的不同做法。
福建省采取的是“三保”归属第三方的模式，即成立省医疗保障管理委员会，将其办公室设在财政部门，相对独立运作。
詹积富谈到，之所以这么部署，主要基于四方面考虑：
一是最大限度优化组合，解决医保制度碎片化的问题。“我省医保职能重组同其他省最大的不同在于，不是简单地将“三保”合一，而是把人社、卫计、物价、民政、商务等部门所涉及的医保职能尽可能的归拢，发挥优化组合的优势，提高运行效率。”詹积富说。
二是突出医保特殊职能，强化专业管理水平。医保不同于其他保险，它是通过医生的医疗行为对消费者实现服务，服务能否得到保障，医生是关键。如果医保不监管医疗行为，就难以为消费者有效购买服务，消费者将始终处于弱势。因此，医保作为特殊商品，不仅仅只对群众提供医药费用报销的职能，更重要的是医保还有监管医疗行为和引导群众合理就医的重要职能。因此，医保的特殊性和整体作用要得到充分发挥，需要加大人力物力投入，建立相对独立的机构和专业队伍进行管理。福建省医保管理将目标定位为“两专一精”，詹积富介绍，“两专一精”即相对独立的专门机构和专业化的队伍精细化管理医保，这也是借鉴先进国家和地区管理医保的经验做法，比如台湾、香港等。
三是体现财政兜底，增强医保资金抵御风险能力。福建省医疗保障资金原来分为：人社部门的城镇职工和居民医保；卫计部门的新农合、医疗应急救助资金和二级以上干部保健经费；民政部门的医疗救助资金；财政部门的离休干部“两费管理”资金等，无法充分发挥资金使用效益。医保整合后，逐步将分散在各部门的资金统一归由财政部门管理，做大资金拼盘，增强抵御风险能力。
四是借鉴三明经验，稳妥推进医保改革。今年以来，中央有关会议肯定了包括医保改革经验在内的三明医改经验。2月23日中央深改领导小组召开第21次会议，习总书记听取了三明医改的经验汇报，8月19日至20日召开的全国卫生与健康大会，三明市作为唯一的设区市代表作了改革经验发言。8月30日，第27次中央深改领导小组会议听取国家医改办关于推广各地医改先进经验的汇报，其中就有福建和三明的经验，会后国务院领导还专门对福建医保体制创新的做法作了批示，予以充分肯定。“三明属于福建，三明经过时间证明行之有效的先行先试做法，我们没有理由不学，没有理由不在全省推广。”詹积富说，借鉴三明的医保改革模式，创新福建医保运行模式是我省深化医改之必然，水到渠成。这也是福建省委省政府和党中央保持一致的具体举措。
解决方法
对于医保体制改革，福建打出组合拳，主要采取三方面措施：
机构整合。今年7月，省政府办公厅先后印发了《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》《关于省医疗保障管理委员会组成人员的通知》，明确了省医保委由省政府办公厅、省财政厅、发改委、卫计委、人社厅、物价局等13家单位组成，主任由李红副省长担任。9月28日，省政府召开省医保办组建工作会议，标志省医保办正式成立。省医保办设有“三处三中心”，即医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处等3个内设处室；下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。
职能组合。将相关部门涉及医保的职能进行全面归拢，在划转整合省人社厅、卫计委、民政厅、物价局、商务厅等医保职能的基础上，组建省医保办，主要承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。
理顺体系。推动全省医保机构整合工作，要求各设区市参照省级医保机构整合模式，成立市医疗保障管理局,设在市财政局，形成全省统一的医保管理体系。
一是统一医保经办管理。各设区市成立市医疗保障基金管理中心，并在各县（市）设立由该中心垂直管理的医疗保障基金管理机构。同时，市辖区的医保经办机构同步整合，是否单独设立管理机构，由各设区市自定。
二是推进医保基金市级统筹。积极发挥基金大数效应，推进城乡居民医保基金和城镇职工医保基金市级统筹。在市级完成医保机构整合后，医保基金原为县级统筹改变为市级统筹，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。
展望未来
在医保机构整合的基础上，詹积富介绍，福建将在药品采购、医疗服务价格、支付方式改革等方面继续探索。
发挥医保在药采的主导作用。充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用，调控医药价格，推动药品流通领域改革。
一是实施“招采合一”。改革药采方式，将药品、耗材的采购、配送和结算管理职能并入医保办，医院向医保办报送临床用药需求目录，医保办负责统一采购和结算。
二是挤压药价虚高空间。实施药品医保支付价、药品耗材联合限价采购，按照“为用而采、按需而设、去除灰色、价格真实”的采购原则，严格控制药品耗材费用的不合理增长，为理顺医疗服务价格奠定基础、创造条件。
三是实行药械阳光采购。建立药械阳光采购平台，严格执行“一品两规”“两票制”，采用通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，遏制“过票洗钱”和“开方回扣”行为，打击骗取医保基金行为，斩断医药腐败利益链条。积极引导我省药品生产企业规范经营，践行福建药企“向药品带金销售现象说不！”的联合倡议，从源头上杜绝带金销售的土壤。
动态理顺医疗服务价格。按照“腾空间、调结构、保衔接”基本路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，在合理控制医院总收入增长幅度的情况下，将降低药品耗材费用所腾出空间，“腾笼换鸟”动态调整医疗服务价格，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，提高医药总收入的含金量，优化医院收入结构，提高医务人员的劳动价值和阳光待遇，推动公立医院良性发展。
同时，改革调价方式，建立省医保办与省属医疗机构服务价格的谈判和确定机制，由过去的政府定价转变为医保机构和医疗机构谈判定价，调动医院参与医改的积极性。
推进医保支付方式改革。抓好医保支付改革“牛鼻子”，发挥医保对堵住浪费、节约成本、遏制“大处方”“大检查”“大化验”等过度医疗的监管作用。
一是实行复合型付费方式。实行以按病种付费为主、多种付费方式结合的复合型付费方式，健全利益调控机制，推动医院实行精细化管理，着力改变医生不正确的医疗行为习惯，让老百姓少吃冤枉药、少开冤枉刀、少花冤枉钱。
二是实行医保基准价格制度。仅有进口原研药品，按进口价作为医保结算价；既有进口原研药又有国产仿制药的，以仿制药品价格作为基准价。
三是延伸医保服务到村。按照“筑牢网底、基层守门，开通医保、送医到村，预防为主、医养结合，全民健康、全面小康”思路，将医保开通到村，推进分级诊疗，有效引导群众合理就医，不断夯实大卫生、大健康基础。
建设医疗保障信息系统。充分利用互联网技术，建立健全医保信息公开制度，服务群众自我健康管理，增加群众就医获得感。
一是推动医保异地结算。完善全省联网异地就医费用结算管理，建立基本医疗保险异地就医结算费用周转金制度，优化异地就医费用结算流程。整合现有医疗保障资源，推动医保跨省异地结算。
二是建立阳光结算平台。开发药品费用直接结算、药品价格监测等信息系统，实行药械和医疗费用阳光结算，严格控制过度使用非治疗性、辅助性、营养性药品和“万能神药”，堵住过量用药和药价虚高的双重浪费。
三是整合医疗保障信息系统。整合、改造全省新农合使用的卫计部门信息系统，城镇职工医保和城镇居民使用的人社部门医保信息系统，医疗救助系统使用的民政部门信息系统等各类信息管理系统，规划建设统一的医保信息系统，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医接口标准、统一疾病编码管理、统一定点服务机构编码管理，并与医疗服务信息系统有效衔接，推动建立全省统一的 “三医联动”医疗保障信息服务平台。
四是组建医疗服务智能监管平台。做好医保定点医疗机构服务科室、医师数据库建设，推进医保医师代码管理。完成各统筹区医院科室编码和医师数据库建设，提高对医疗费用支出的审核力度，实现对定点医疗机构和医务人员医疗服务行为的监管。
五是开通网上服务平台。“福建医疗保障”微信公众号上线，开设“医保服务”“医保政策”“公共服务”等栏目，提供参保信息查询、对账单查询、定点机构查询、办事指南、政策通告等服务，提高参保群众对医保政策的知晓度，提升医保公众服务形象。