【原件】锦州市城市公立医院综合改革试点实施方案

锦政办发〔2016〕142号

锦州市人民政府办公厅关于印发锦州市城市公立医院综合改革试点实施方案的通知

各县（市）区人民政府（管委会），市政府有关部门：

　　经市政府同意，现将《锦州市城市公立医院综合改革试点实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　锦州市人民政府办公厅

2016年9月23日

　　锦州市城市公立医院综合改革试点实施方案根据国务院医改领导小组办公室《关于确定第四批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作通知》（国卫体改发〔2016〕20号）精神，我市被确定为第四批城市公立医院国家试点城市，为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）和中央深改组第27次会议审议通过的《关于进一步推动深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，加快推进我市城市公立医院综合改革试点工作，结合我市实际，制订本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想全面贯彻落实国家关于深化城市公立医院综合改革的总体部署，着力解决群众看病就医问题，将公平可及、群众受益作为出发点和落脚点，以“医疗、医保、医药”三医联动为途径，紧紧围绕建机制、堵浪费、调结构、增效益这一主线，切实落实政府办医责任，全力推进管理体制、补偿机制、人事薪酬、医疗监管等体制机制改革，让改革发展成果惠及全市城乡百姓，努力为深化城市公立医院改革积累切实可行的实践经验。

　　（二）基本原则坚持政府主导，惠及百姓原则。强化政府在领导、保障、监督和管理等方面的责任，切实维护公立医院公益性质，把人民群众健康利益放在首位，切实缓解群众看病负担。坚持统筹兼顾，全面深化原则。坚持区域内二级以上公立医院同步推进，城市公立医院、基层卫生机构、社会办医机构协调发展。在改革公立医院运行机制的同时统筹推进医保经办管理体制、药品供应保障制度、分级诊疗制度和综合监管制度等综合改革。坚持整体联动，协调推进原则。破除公立医院“以药补医”运行模式，建立公立医院补偿新机制，实行“医疗、医保、医药”三医联动，内外联动、上下联动、区域联动。推进“三保合一”，医改办各成员单位之间密切配合，综合运用政策引导、价格调控、强化管理等措施，增强改革的系统性、整体性和协同性。【和三明模式极其相似】

　　（三）基本目标以百姓可以接受、财政可以负担、基金可以运行、医院可以持续为目标，通过综合改革，到2017年底，基本完成全市公立医院综合改革工作目标，城市三级医院普通门诊就诊人次占总诊疗人次的比重明显降低
，医药费用不合理增长得到有效控制，医院总收入增长幅度控制在8%左右，实现药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上；个人卫生支出费用占总医疗费用的比例降低到30%以下。

　　二、重点任务

　　（一）不断深化公立医院管理体制改革

　　1.调整充实深化医药卫生体制领导小组。建立健全各级医改领导小组，市医改领导小组由市委书记、市长任组长，实行双组长负责制，直接领导医改推进工作，负责医改决策部署。（市委、市政府牵头，各相关部门落实）

　　2.建立“三医联动”领导体制。一是理顺管理体制，打破多头管理局面，将涉及医改主要工作统一管理，全面统筹医改工作，负责医改具体策划。二是成立公立医院管理委员会，由市长担任主任，成员由相关部门负责人组成，统筹决策公立医院综合改革的重大事项，保障改革顺利实施。（市委、市政府牵头，各相关部门落实）

　　3.逐步建立现代医院管理制度。探索建立现代医院管理制度，落实公立医院人事管理、内部分配、运营管理等自主权，按照权责明确、管理高效、激励科学、监管有力的原则，建立高效的公立医院运行机制，积极推进医院管理制度化、规范化和现代化。建立有效的公立医院内部决策和制约机制。健全院长选拔任用制度，突出专业化、职业化管理能力。实行院长任期目标责任考核和问责制。实行重大决策、重要干部任免、重大项目实施、大额资金使用集体讨论机制，并按管理权限和规定程序执行，落实院务公开。推进医院民主管理。逐步取消公立医院的行政级别，市、县两级卫生计生行政部门负责人一律不得兼任公立医院领导职务。（市卫计委牵头，市编委办、市人社局配合）

　　4.建立公立医院绩效考核评价机制。制定公立医院绩效评价指标体系，突出功能定位、职责履行、费用控制、运行绩效、财务管理、成本控制和社会满意度等考核指标，重点加强对公立医院药占比、门急诊次均费用增幅、出院患者次均费用增幅、业务收入增幅、基本药物使用比例、大型医用设备检查阳性率、患者满意度、成本管理等指标控制，并定期组织对公立医院绩效考核以及院长年度和任期目标责任考核，考评结果及时向社会公开，并与医院财政补助、医保支付、工资总额以及院长薪酬、任免、奖惩等挂钩，建立激励约束机制。健全医务人员内部考评体系，考评结果与医务人员的岗位聘用、职称评审、个人薪酬挂钩。(市卫计委牵头，各相关部门配合)

　　5.强化公立医院精细化管理。加强医院财务会计管理，严格执行预算管理和收支管理，强化成本核算与控制，严格财务集中统一管理，落实三级公立医院总会计师制度。加强医疗质量管理与控制，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械行为。提高医疗质量，全面开展便民惠民服务，加强预约和分诊管理，不断优化医疗服务流程，改善患者就医环境和就医体验。深入开展优质护理服务。优化执业环境，尊重医务人员劳动，维护医务人员合法权益。健全调解机制，构建和谐医患关系。（市卫计委牵头，各公立医院落实）

　　6.完善多方监管机制。一是强化全行业监管。落实卫计委对所有医疗机构实行统一规划、统一准入、统一监管，建立属地化、全行业统一监管体制。二是相关部门按照职责加强监管。充分发挥医保对医疗服务行为的引导和监督作用，强化对医院经济运行和财务活动的会计监督和审计监督。充分履行人大、财政、监察、审计等有关部门监管职能，形成监管合力。三是强化社会监督。加强医院信息公开，建立定期公示制度，重点公开财务状况、绩效考核、质量安全、价格和医疗费用等信息。四是加强行业自律、监督和职业道德建设，引导医疗机构依法经营、严格自律。（市卫计委牵头，各相关部门配合）

　　（二）逐步建立公立医院运行新机制

　　1.破除“以药补医”机制。2016年12月1日零时，区域内所有二级以上公立医院(包括锦州医科大学附属一、二、三医院和解放军205医院)取消药品加成（中药饮片除外），全面启动药品零差率销售。药品集中采购以市为单位，在省级药品集中采购平台上自行采购。高值医用耗材必须通过省级集中采购平台进行阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材。逐步建立药品“量价挂钩、招采合一”的集中采购机制。对各医院需求量大、采购金额高、使用次数频繁、规格剂型标准的药品，逐步组建公立医院采购联合体，充分发挥带量采购优势。有效保障药品供应及时、质量可靠、价格合理并实行合同管理，全程严格监督。力争到2016年底，公立医院药占比（不含中药饮片）降到40%以下，2017年底，药占比降到30%左右。（市卫计委牵头，市发改委、市人社局、市财政局配合）

　　2.建立科学补偿机制。参与改革的公立医院因实施药品零差率销售，其减少合理收入，综合医院通过调整服务价格补偿90%，政府补偿5%，通过医院加强核算、节约成本解决5%；专科医院通过调整服务价格补偿85%，政府补偿10%，通过医院加强核算、节约成本解决5%。市级财政要按照城市公立医院综合改革实际，落实政府补偿政策。（市财政局牵头，市卫计委、市发改委、市人社局配合）

　　3.调整医疗服务价格。以“堵浪费”为切入点，挤压药品流通领域水分、推动药品耗材“量价”齐下，在保证公立医院良性运行、医保基金可承受、群众整体负担不增加的前提下，按照“总量控制、有升有降、优化结构、分批调整”原则，调整医疗服务收费标准，合理提升体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，特别是诊疗、护理、手术、床位等服务项目价格。逐步降低大型医疗设备检查检验价格。调整后的医疗服务价格按规定纳入新型农村合作医疗、城镇职工和城镇居民医疗保险统筹基金报销范围。按照国家有关文件要求，拉开不同等级医院医疗服务价格水平。实行差别化价格政策。合理拉开不同层次、不同等级医院之间医疗服务项目价格差距。不同级别医疗机构之间、医疗专家之间的服务价格要保持合理比例关系。坚持取消药品加成与调整医疗服务项目价格同步进行。逐步完善大型设备检查检验价格，确保医保支付政策与价格调整政策相互衔接、配套联动。（市发改委牵头，市人社局、市财政局、市卫计委配合）

　　4.建立重点指标监测制度。建立公立医院医疗费用重点指标监测制度，定期向社会公布，从2016年第三季度开始，建立对重点监测指标的统计分析、综合排序和定期发布制度，每季度对市直医疗机构的重点监测指标通过门户网站、微信平台等向社会发布，并形成年度监测分析报告，控制公立医院医疗费用的不合理增长。（市卫计委牵头，市人社局、市发改委、各公立医院配合）

　　5.落实政府投入责任。各级政府要落实符合区域卫生规划的基础建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等投入，对公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助，保障政府指定的紧急救治、救灾、援外、支农、支边和城乡医院对口支援等公共服务经费。落实对中医院、传染病院、精神病院、妇婴医院以及康复医院等专科医院的投入倾斜政策。改革财政补助方式，强化财政补助与公立医院的绩效考核结果挂钩关系。（市财政局牵头，市人社局、市发改委、市卫计委配合）

　　（三）深化医保支付方式改革发挥医保支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长等方面基础性作用，结合基金预算管理，全面推进医保付费总额控制，确保基金收支平衡，系统推进按病种付费、按人头付费、按床日付费、总额预付等复合医保支付方式。积极推动按病种分组付费（DGRs）的应用，发挥医保支付对定点医疗机构和医务人员的激励约束机制，提高基金使用效率，确保基本医疗保险基金运行安全。以临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的常见病、多发病为试点，探索并推进实行按病种付费。到2017年底，实施临床路径管理的病例数要达到公立医院出院病例数的30%。加快建立各类医疗保险经办机构和定点医疗机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。加快重特大疾病医疗保障机制建设。实行差别化的报销补偿政策。拉开不同级别定点医疗机构之间的起付线和住院报销比例差距，实行阶梯式差别化报销政策。加强基本医保、城乡居民大病保险、医疗救助、商业健康保险等多种保障制度的衔接。充分发挥各类医疗保险对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，有效控制医疗成本，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。加强对基本医保目录外诊疗项目和药品使用率、药占比、次均费用、参保人员自付费用、平均住院日、转诊转院率、手术率等指标的监控。（市人社局、市卫计委牵头，相关保险公司、各公立医院配合）

　　(四)建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度

　　1.深化公立医院编制人事制度改革。逐步实行编制备案制。在现有编制总量内，合理核定公立医院编制总量，逐步实施编制总额核定条件下的公立医院编制备案制管理办法，并实行编制动态调整。建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度。坚持按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用和合同管理，变身份管理为岗位管理，建立能进能出、能上能下的灵活用人机制。在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑。对医院紧缺、高层次人才，可按规定采取考核的方式予以招聘。（市编委办、市人社局牵头，市卫计委、市财政局配合）

　　2.建立符合医疗行业特点的薪酬制度。探索制定公立医院绩效工资总量核定办法，适当放宽绩效工资总量控制，合理确定医务人员收入水平，着力体现医务人员技术劳务价值，重点向临床一线、关键岗位、业务骨干、支援基层和突出贡献人员倾斜。充分调动和激发医务人员的积极性和创造性。公立医院根据内部绩效考核制度自主进行收入分配，合理拉开分配差距，多劳多得、优绩优酬、同工同薪。建立动态调整机制。（市卫计委牵头，市编委办、市财政局、市人社局配合）

　　（五）加快构建协同发展医疗服务体系

　　1.科学配置城市公立医院资源。一是优化医疗卫生资源布局。按照《辽宁省卫生服务体系规划及卫生资源配置标准（2015—2020年）》和《锦州市区域卫生规划（2015—2020年）》的有关规定，完成《锦州市医疗机构设置规划（2016—2020年）》和《锦州市卫生人才队伍建设规划（2016—2020年）》，重点做好政府举办大型综合性医院基础上，逐步将其他综合性医院向专科医院、老年病院、医养结合医院、康复机构或社区服务中心转型，鼓励社会资本参与。四个县(市)重点办好1所县级综合医院、1所中医院。二是控制公立医院数量和规模。到2020年，原则上不再扩大公立医院规模，严禁公立医院举债建设和购置大型医用设备，严格控制医院外延式的盲目扩张，引导医院内涵式发展。（市卫计委牵头，市人社局、市发改委、市财政局配合）

　　2.落实社会办医政策。坚持“控制总量，调整存量，提高质量”的原则，鼓励支持社会资本以合作、参股、入股、收购、兼并、托管、改制等多种方式参与公立医院的改革。鼓励采取迁建、整合、转型等多种途径将部分城市二级医院改造为社区卫生服务机构、专科医院、老年护理和康复机构。建立社会办医保障政策及措施，简化审批程序，鼓励社会力量举办上规模、有特色的非营利性医院。到2020年，按照每千常住人口不低于1.5张床位数为社会资本举办医院预留空间，到2020年，非公立医院床位数占比达到30%。（市卫计委牵头，市财政局、市人社局、市发改委配合）

　　3.建立分工协作机制。建立公立医院与基层医疗卫生机构联系和协作。加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通和协作。建立有效的分工模式，以提升基层医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，采取签订长期合作协议等多种形式，探索构建包括医联体在内的各种分工协作模式，完善管理运行机制。加强现有资源利用，在统一质量控制标准前提下，实行同级医疗机构医学检查检验结果互认，促进医疗机构之间大型医用设备共享共用。（市卫计委牵头，各相关部门配合）

　　4.加强卫生人才和临床技能建设。一是加强卫生人才队伍梯队建设。全面贯彻落实《锦州市卫生人才队伍建设规划（2016—2020年）》，到2020年，市三级医院医疗专业技术人员中硕士研究生及以上学历达30%，乡镇卫生院专业技术人员35%以上达到大专及以上学历，社区卫生服务机构专业技术人员取得大专及以上学历者达70%，乡村医生取得中专及以上学历者达70%，全面提升卫生专业人员的学历结构。二是加强学科带头人建设。三是推动建立专科医师规范化培训制度。四是加强以全科医生为重点的卫生队伍建设。五是加强公立医院骨干医生培训和临床重点专科建设。（市卫计委牵头，市人社局、市财政局配合）

　　（六）构建分级诊疗服务模式推动医疗卫生工作重心下移，医疗卫生资源下沉。开展“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗试点工作。落实基层首诊制度，基层医疗卫生机构提供基本医疗和转诊服务，注重发挥全科医生作用，推进全科医生签约服务。完善双向转诊程序，制定常见病种出入院标准和双向转诊标准，实现不同级别和类别医疗机构之间有序转诊，重点畅通患者向下转诊渠道。推进急慢分治，在医院、基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构之间建立起科学合理的分工协作机制，加强基层医疗卫生机构与公立医院药品采购和使用的衔接。探索整合和利用现有资源，设置专门的医学影像、病理学诊断和医学检验医疗机构，促进医疗机构之间大型医用设备共享使用。研究制定促进分级诊疗的医疗、医保、价格、财政、编制、人事薪酬、药品和教育等政策体系。到2017年底，预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例提高到20%以上。〔市卫生委牵头，各县（市）区政府、各相关部门配合〕

　　（七）加快推进医疗卫生信息化建设一是加强区域医疗卫生信息平台建设。构建完善的区域人口健康信息平台，建立动态更新的标准化电子健康档案和电子病历数据库。逐步推进居民基本健康信息和公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、综合管理等应用系统业务对接，构建综合监管、科学决策、精细服务的信息化管理新模式。二是探索开展“互联网+医疗”服务模式。积极发展规范的互联网医疗健康服务，建立区域医疗预约诊疗平台，逐步实现县级及以上公立医院互联互通。加快建立远程医疗服务信息系统支撑体系，鼓励二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、病理诊断、影像诊断、心电图诊断、远程培训等服务。〔市卫计委牵头，各县（市）区政府、各相关部门配合〕

　　三、实施步骤城市公立医院综合改革试点从2016年6月开始分三个阶段实施。

　　（一）谋划准备阶段

　　1.（2016年6月1日—9月30日）一是按城市公立医院改革试点工作要求，统计市辖区内所有二级以上医院情况，完成公立医院负债情况调查。二是组织参与城市公立医院综合改革单位赴福建省三明市、辽宁省本溪市进行考察调研学习。三是研究制定锦州市公立医院医疗费用重点指标监测和发布工作实施方案。四是测算锦州市11家公立医院运行数据，为实现药品零差率销售做准备。五是研究制定锦州市城市公立医院综合改革实施方案。六是筹备并召开锦州市城市公立医院综合改革启动仪式暨全市医改工作会议。

　　2.（2016年10月1日—11月30日）一是建立科学补偿机制。二是组织对全市城区所有二级以上公立医院分类、分批进行药品差价数据测算和调整医疗服务价格工作。三是研究制定医疗服务价格、医保支付方式，药品采购、人事薪酬制度等改革具体实施方案。四是发布公立医院医疗费用重点指标监测数据（三季度）。五是2016年11月30日前，完成《锦州市医疗机构设置规划（2016—2020年）》和《锦州市卫生人才队伍建设规划（2016—2020年）》。

　　（二）组织实施阶段

　　1.（2016年12月1日—2017年6月30日）2016年12月1日，正式启动药品零差价销售。逐步推进建立现代医院管理制度和医保支付方式改革。开展公立医院精细化管理。研究制定分级诊疗制度，实施分级诊疗新模式。

　　2.（2017年7月1日—2017年12月30日）2017年7月筹建“三医联动”、“三保合一”管理体制。成立锦州市医疗保障管理局。主要职责：贯彻执行国家、省、市医药卫生体制改革的决策部署，统筹决策、领导组织全市医药卫生体制改革工作；承担药品限价采购与结算工作、基金管理、医疗行为监管、医疗服务价格调整等职能；负责市医药卫生体制改革领导小组日常工作。2017年9月，开展药品、耗材采购制度的改革。建立药品“量价挂钩、招采合一”的集中采购机制，组建公立医院采购联合体，实行带量采购。逐步推行公立医疗机构药品限价采购，本着“为用而采、去除灰色、价格真实”的采购原则，规范公立医疗机构药品采购行为，严格执行“一品两规”、“两票制”和“药品采购院长负责制”。逐步推进人事薪酬制度和编制管理改革等工作。对试点工作情况进行全面总结、分析与汇报。

　　（三）完善提升阶段（2018年—2020年）在认真总结前一段深化医改试点工作的基础上，持续改进和完善深化医改的各项政策措施。

　　四、保障措施

　　（一）强化组织领导。深化医改工作是重大民生工程，各部门要从大局出发，进一步理顺医改管理体制，建立政府主要领导负总责，分管领导具体抓，各有关部门分工协作的工作机制，确保各项工作顺利实施。将医改工作推进情况纳入政府政绩考核内容，进一步加强医改监测和评估，参加城市公立医院改革的单位要尽快建立健全医改工作机制，配齐配强工作人员，及时协调解决工作推进中出现的新情况新问题，重大问题及时向市深化医药卫生体制改革领导小组和辖区政府报告。

　　（二）建立协调机制。市深化医药卫生体制改革领导小组要加强对医改工作的统筹协调，推动制定配套政策并督促落实。各成员单位要建立联动、协调机制，明确职责，各司其职，密切协作，形成合力，为城市公立医院综合改革提供有力保障。

　　（三）强化协同推进。各县（市）区、各部门要围绕方案的总体目标和重点任务，研究制定具体实施方案，细化分解目标任务，明确年度目标和制定配套政策的时间表，落实工作责任制。各牵头部门要按照任务分工，尽快研究制定相关配套改革文件；其他责任部门要密切配合，切实抓好组织实施，保证改革的各项任务落到实处。
市深化医药卫生体制改革领导小组要定期调度指导、督查通报。

　　（四）加大宣传力度。各有关部门要充分利用广播电台、电视台、报刊、网络平台等高效便捷的宣传媒体，大力宣传全面深化改革的重要性、改革采取的措施及取得的阶段性成效，进一步拓宽宣传渠道，扩大宣传面，开展形式多样的宣传活动。要充分调动广大医务人员参与改革的积极性、主动性和创造性，增强全社会对改革的信心，争取广大人民群众和社会各界的理解和支持，共同营造全社会参与医改的良好氛围。