近日，湖北省卫计委发布了《关于推进直接挂网药品带量采购工作的指导意见》。意见指出，直接挂网药品带量采购是公立医院药品分类采购的一种重要形式，是充分发挥医疗机构采购主体作用、有效降低药品虚高价格的重要手段，是常用低价药、临床急需但用量小和短缺药品保障供应的有效途径。
笔者就此指导意见结合有关人士透露的消息，略作分析，仅供参考！后期待具体流程与方案发布，再做详解。
从有关消息人士参加的座谈会透露的消息来看，此次指导意见的发布意味着湖北省2016年新一轮公立医院集中采购项目即将进入新的一个流程：也就是先易后难，目前按湖北省招标文件划分属于直接挂网目录属性的产品（常用低价药、妇儿专科、急救药品、临床用量小的药品、基础性输液等），只要在系统接受确认了限价、参考价等信息的品规，将会导入新一轮的药品交易系统上线，按照文件的要求在2016年12月份之前完成一轮直接挂网药品的带量采购（当然，自己有申诉或投诉的相关产品，或将后期陆续处理，再导入系统完成相关流程）。
网上采购、线下议价、网上录入议价价格：直接挂网药品必须坚持“一个平台，上下联动”，公立医院必须按照本地带量采购结果在省级采购平台采购药品。在新的药品交易系统上线后(消息人士称10月底该新一轮交易系统有望上线试运行)，由医院等医疗机构主体或联合体向生产企业或配送企业在线下议价完成后，由医疗机构主体在系统中录入线下议价价格作为实际采购价格。
网上录入确认采购合同：公立医院或采购联合体应与带量采购成交的药品生产经营企业按照诚实守信、互惠互利的原则签订药品购销合同。
网上勾选配送关系：由生产企业勾选网上配送企业，配送企业确认即可建立网上配送关系，以县市（区）为最小单元勾选配送关系（类似于现在的基药交易系统），摈弃了原2013年湖北省二级以上以地市为单位勾选配送关系和生产企业再次反确认的思维。大家关心的2014年基药和常用低价药是否再次重新勾选配送关系，笔者认为这是新一轮的集中招标采购执行，新的交易平台，必须在新的交易系统中重新勾选一次配送关系，以满足新一轮二级以上医疗机构对2014年基药、常用低价药的采购与配送要求。
色标标示议价价格区间：各医疗机构的议价价格采用“三色九段”方法，运用大数据手段，加强带量采购药品成交价格的监测、预警，各地带量采购的成交结果定期向各级卫生计生行政部门公布，供各地参考，医疗机构议价价格成交价格在色标区间段的不同颜色显示，议价价格处于全省的价格水平的区间（有点类似于天津市目前的议价交易系统）。
国家或省级妇儿专科非专利药品、急（抢）救药品目录内药品，基础输液，常用低价药品的属性产品以参考价格实行挂网，常用低价药还应遵循国家的低价药日平均费用标准化学药品3元，中成药5元的标准；议价价格能否高于参考价格，这需要购销双方从带量采购的核心原则“以量换价”的方向把握。
临床用量小的药品，招标采购药品同评审组或同竞价组只有 2 个及以下合格投标人的药品，暂未纳入国家谈判的专利药品、独家生产药品（实际操作为独家注册）的属性产品以系统确认的拟挂网价格（产品限价挂网）；原则上不能高于限价成交，确因市场原因，成交价格高于限价的，按相关规定实行备案采购，省级采购机构定期公布结果。
明确执行的主体与对象：为各级公立医院机构（含政府办的基层医疗机构）参与本次直接挂网药品采购，这也是符合采购方案中新一轮的中标入围目录中属于湖北省医保目录或新农合目录属性的产品将导入到基层医疗机构交易系统中替代现有的补充药品目录属性产品，作为新一轮的补充药品目录供基层医疗机构选择和使用，当然笔者分析认为这个议价的价格基层直接采用录入辖区二级以上医疗机构议价价格的可能性更大，而自主发起线下议价的可能性小。
实行市（州）、县（市、区）分级分类负责制：逐步建立以市州为单位的带量采购工作机制。市级带量采购目录优先选择采购量大、采购金额较高、可有效降低患者用药负担的药品，并逐步实现目录全覆盖；县级带量采购目录以采购量小、常用低价药、市场短缺药等为主。暂未纳入目录的，由公立医院自行组织采购。
笔者分析认为，此举更将发挥了医疗机构在药品集中采购活动中的参与度，从阵地的后方前移到了一线，而全国的药招人员及生产企业也将面临湖北省（全省13个地市州，市辖区38个、县级市及林区65个）遴选目录多样化、议价信息碎片化、药品销售市场零散化和不确定性的巨大挑战；如何破题？笔者分析认为：必须充分发挥当地经销商、代理商的积极性与主观能动性，让他们成为你们的“千里眼、顺风耳”，各位才不至于一叶障目不见泰山！
鼓励各地探索直接挂网药品带量采购的有效方式和途径，在实施公立医院综合改革、县乡村一体化管理、实施医疗集团（联合体）管理的地方，探索建立以大型公立医院牵头的药品采购联合体，通过医疗机构药品采购联合体自主开展带量采购的机制；在实施药房托管的地方，探索开展通过药品经营企业打包批量采购的方式；有条件的地方，可探索引入第三方集团采购组织（GPO）的实施采购。
从对全国各省药品集中采购活动中带量采购的研究与分析，笔者认为不管创新何种采购方式，那都是手段与技术实施路径，直接挂网药品带量采购的落实核心点、痛点、难点、关键点在“量”的落实。该意见指出“对部分药品实行单一来源采购方式，以量换价。原则上带量采购应不低于 6 个月的使用量。”如果生产企业以价没有换取实质性的“量”，那么带量采购也将沦为一句空头口号，只能是喊喊而已罢了！
笔者认为这个问题只能意会，不可深究！虽然这个话题近段时间又被“安徽两票制的落地文件”吵得沸沸扬扬，但是国家层面的意见未见出台，某些媒体也渲染得“白色恐怖”，由此引发的“两票制”的大讨论、大争论也是如火如荼，如何落地，如何实现技术路径监管、如何处罚、有无上位法支持等，都是一地鸡毛的问题没有解决！近期有认为两票制是对社会细化分工的否定，是历史的倒退的观点也在圈内热议！
笔者略过安徽省的相关文件，要想真正落地尚需长途跋涉，绝非康庄大道！湖北省目前尚未出台相关“两票制”的政策性文件，在意见中也是前瞻性的提到和要求了“在公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励其他地区推行“两票制”。笔者分析认为，对于湖北省“两票制”的理解只能是提到和要求这个层面，不适宜也没有必要作过多的解读与放大！
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