低分子肝素在肝胆外科的应用

静脉血栓栓塞（VTE）已经成为外科手术后常见的并发症，一旦发生，影响术后恢复、增加治疗费用、延长住院时间，严重者会危及病人生命。未采取预防措施的普外科大手术后深静脉血栓发生率为15.0%—30.0%，致死性肺栓塞发生率为0.2%—0.9%。随着人口老龄化的到来和心脑血管疾病发生率的增加，VTE 的发生率也逐渐增加。外科医师必须加以重视，并采取相应的防治措施。此处收录的临床证据，阐述了低分子肝素在肝胆外科血栓防治方面的应用，以供大家参考（正文内容较为简洁，如有兴趣可查阅附录中的文献目录）：

1、LMWH能改善重症急性胰腺炎（SAP）早期的胰腺供血及微循环，减少出血风险，改善预后1,2,3。 

同时，急性胰腺炎诊治指南4 也明确指出，对高脂血症急性胰腺炎这类病人，治疗上可采用小剂量低分子肝素。

2、门静脉血栓形成（PVT）:

（1）指南5 建议使用低分子肝素联合维K拮抗剂治疗急性PVT，更有国外研究6 证明LMWH在肝硬化病人中预防PVT发生的有效性和安全性。

（2）PVT是腹部手术的并发症之一，在部分肝切除术，或是腹腔镜脾切除术以及门静脉高压脾切断流术后，都有LMWH在这些病人应用的相关报道。结果显示围手术期低分子肝素的使用能显著降低PVT的发生率，并且安全有效，值得临床推广应用。7-11

3.围手术期的抗凝应用：

（1）国外ACCP最新的抗栓指南（第九版），建议对于腹部-盆腔手术伴VTE高风险的患者（Caprini评分≥5）给予低分子肝素（Grade1B）抗凝。12

（2）如腹腔镜胆囊切除术患者，使用低分子肝素替代治疗既可减少术中、术后出血事件的发生，又可以防止血液因高凝状态而发生血栓、支架狭窄等事件。13

（3）国外文献记载，大型的肝胆胰手术包括胰十二指肠切除术、半肝以上切除术与尾状叶切除术、肝外胆管切除术和肝胰腺十二指肠切除术，化学药物预防（依诺肝素钠）对于此类手术是安全有效的。14

（4）安全性高：如儿童肝移植术后，使用低分子肝素可有效降低HIT的发生率。15

4.微创手术出现的气腹可以造成血流量减少，手术结束时的气腹的减少又增加了内脏的灌注，造成缺血-再灌注损伤。

肝素及其类似物除了抗凝血剂和抗血栓形成活性以外，还具有抗炎和抗氧化活性。肝素可以通过调节再灌注损伤过程中的酶和补体成分的活性，与白细胞和血小板粘附分子相互作用等机制减少缺血再灌注损伤。低分子肝素，如依诺肝素钠，与粘附分子P-选择素结合并抑制嗜中性细胞和内皮的相互作用，从而限制再灌注损伤。16

参考文献：

1．DU JD, Zheng X, et al. Effects of intensiveinsulin therapy combined with low molecular weight heparin anticoagulanttherapy on severe pancreatitis. ExpTher Med. 2014 Jul;8(1):141-146. Epub 2014Apr 25.

2．黄强, 李宓, 等. 低分子肝素治疗重症急性胰腺炎的疗效分析.临床和实验医学杂志.2013,12(18).

3．谭向龙, 王世斌, 等. 低分子肝素联合乌司他丁治疗急性胰腺炎的疗效分析.中国急救复苏与灾害医学杂志.2008,3(10).

4．中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治指南(2014).中国实用外科杂志.2015,35(1).

5. Lisman T,Kamphuisen PW, Northup PG, Porte RJ. Established and new-generationantithrombotic drugs in patients with cirrhosis - possibilities and caveats. JHepatol 2013 Aug;59(2):358–66.

6.  Villa E, Camma C, Marietta M, Luongo M,Critelli R, Colopi S, et al. Enoxaparin Prevents Portal Vein Thrombosis andLiver Decompensation in Patients with Advanced Cirrhosis. Gastroenterology Jul18 2012;143(5):1253–60.

7．Lisman T. Low molecular weight heparin inmanagement and prevention of portal vein thrombosis.Thromb Res. 2014Oct;134(4):761-2. doi: 10.1016/j.thromres.2014.08.003. Epub 2014 Aug 16.

8．罗乾坤,秦涛,等.华法林与低分子肝素联合应用预防门脉高压脾切断流术后门静脉血栓形成的临床治疗分析. 中国实用医刊,2015,42(1)

9．陈署贤,林继宗,等. 早期使用抗凝、袪聚药物对门静脉高压症术后门静脉血栓形成的预防作用. 中国医药导报.2011,08(29).

10．许永庆, 赵刚, 等. 早期应用低分子肝素钙预防断流术后门静脉血栓形成的临床观察.实用药物与临床.2013,16(6).

11．郑伟，张智勇,等.低分子肝素钙在肝硬化门静脉高压症术后血栓形成早期的预防作用.疑难病杂志,2016,15(6).

12．Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ,ArcelusJI,Heit JA, Samama CM. Prevention of VTE in nonorthopedicsurgicalpatients: antithrombotic therapy and prevention ofthrombosis, 9th ed: Americancollege of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest.2012;141:e227S–77S.

13．单远洲, 顾建萍, 等. 长期服用抗凝血药物患者的腹腔镜胆囊切除术. 2011, 第23届肝胆胰外科学术经验交流会.

14．Hiroki Hayashi, TakanoriMorikawa et al.Safety ofpostoperative thromboprophylaxis after major

hepatobiliary–pancreaticsurgery in Japanese patients.Surg Today (2014) 44:1660–1668.

15．熊强, 张明满, 等. 不同肝素抗凝治疗对儿童肝移植术后肝素诱导的血小板减少症的影响.现代医药卫生.2015,31(12).

16．Cavusoglu T et al. Enoxaparin effect onmalondialdehyde levels in laparoscopic cholecystectomy.  2011;24(5):211-6. doi: 10.3109/08941939.2011.586093.