作者：安稳督
针对当前公立医院的临床药品使用，“辅助用药”这个词语无外乎最热门的词语之一了，但截止目前，还没看到过针对“辅助用药”相对全面、客观的总结和分析。
本文结合国家以及地方出台的相关政策法规，结合市场的现实状况，全面剖析“辅助用药”前世今生，并针对当前的“辅助用药”应对策略给予建议，希望行业同仁能有所收获或启发。
一、已出台相应临床合理用药管理办法的省份信息汇总
1、云南省
2015年9月8日发布，目录并未公开发布，而是直接下发到医院执行
目录解读：共计122个品种，包含中药注射剂、维生素类注射剂以及其他辅助用药三类产品。对整个辅助用药目录的产品进行分析，发现有些未在社保且在市场几乎很少使用的产品竟然也在目录；而有些用量很大的产品却未在目录。
当向相关部门咨询目录遴选的标准或者原则的时候，未得到确切的回复。其实在目录出台之前，没有任何关于关注辅助用药遴选的信息，更别说组织专家的论证了，给人的感觉就是目录从天而降。
临床用药管理办法：文件发布后，云南卫计委要求各医疗机构由医务部门牵头，重点监控辅助药用目录的用药情况，各医疗机构每月对用药进行排名并进行专项处方点评，连续三个月前二十名的产品且处方不适宜率超过10%的立即停药。
2、安徽省
2015年12月19日发布，目录为《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》的一部分。
目录解读：共计21个品种，被纳入“辅助用药”的产品也存在未在社保目录几乎未销售的产品，例如：脾氨肽口服冻干粉，坊间流传这个目录参考了北京未公布的辅助用药目录。
临床用药管理办法：明确规定辅助用药不能纳入临床路径，虽然范围不是很大，但被纳入目录的品种未来的预期可想而知。《方案》明确规定2017年底前县级医院70%以上出院患者实施临床路径管理，药占比降到30%。
在辅助用药发布之前，政府发布了2015年4-10月县级以上医院以及基层重点监控目录的通报，共计50个品规，其中县级医院分为抗生素类10个，非抗生素类20个，均为医院销量比较大的产品，可能这个目录对市场影响比较大吧！
3、四川省
2016年2月2日，四川卫计委发布了《关于建立医疗机构重点监控药品管理制度的通知》，《通知》中根据药招平台销量排序，制定了重点监控首批药品目录。
目录解读：共计25个品规，包含了质子泵抑制剂、中药注射剂、辅助用药3大类。《通知》中只规定了药品临床使用的监控办法，并没有明确量化指标，可能对市场的影响程度没有管理目标量化的省份那么激烈吧！
4、福建省
2015年招标中，发布《特定限价药品及血液制品谈判采购实施方案》，该方案对特定限价谈判采购药品及血液制品进行了谈判方式的确定，前者由两批目录构成，总共41个品规，后者21个品规。
福建作为医改试点省份，果断推出包含独家品种在内的特定产品谈判目录，并且敢于进行严苛的限价及杀价，最终的结果是很多产品由于为了维护价格体系而放弃市场。
5、北京市
2015年9月，各医疗机构陆续接到了北京市医管局制定的“辅助用药”目录，目录中品种有27个，均为销售额较大的注射剂产品。
但目录并未有官方的正式公布，而是直接下发各医疗机构，并且具体的临床用药管理办法和管理量化目标也比较模糊。
6、河北省
2015年12月14日卫计委联合中医药管理局发布了《关于进一步加强关于临床合理用药的通知》
临床用药管理办法：《通知》规定每月对进入医疗机构药品销售金额、使用量排名前20位的药品进行专项点评，并根据点评结果对科室和医师进行公示，对超常规使用的药品进行预警，存在问题的科室和医师按医院管理规定处理。
连续三个月超常规使用的，停止该药在医院使用，并且年度内不得恢复使用。
目录解读：《通知》并未公布具体哪些产品，各医疗机构根据自己的用药情况进行用药监控。
7、江西省
2016年2月卫计委发布《关于进一步加强药械管理，促进合理用药用械工作的通知》
临床用药管理办法：《通知》规定各医疗机构要合理确定各科室辅助用药目录和辅助药品使用的范围、品规、数量、金额、比例，实施采购、使用情况监测预警，最大限度地降低辅助用药的数量和比例，并于今年3月底前确定本单位的辅助药品目录，并报送同级卫生计生行政部门备案。
8、湖北省
2016年5月省卫生计生委印发了《关于进一步加强医疗机构合理用药管理的指导意见》，《意见》对医疗机构的药占比以及基药使用比例制定具体目标，并针对临床合理用药给予指导意见，也并未明确具体哪些品种。
9、山西省
2016年5月山西省卫生计生委下发《关于进一步加强医疗机构辅助类用药管理的通知》，旨在进一步贯彻落实《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，规范医疗机构辅助类用药管理，建立辅助类用药目录上报制度，也要建立辅助类用药公示通报制度。
10、内蒙古自治区
2016年7月自治区发布了《关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知》
目录解读：首次对辅助用药进行了明确的定义，明确了辅助用药的属性，并制定了辅助用药的临床使用管理办法。《通知》中将首批50个品种纳入辅助用药目录，其中临床监控类38个、限制类12个。
临床用药管理办法：《通知》要求各医疗机构对消耗金额前20名的辅助用药实施专项处方点评，对辅助用药不适宜率超过10%的处方或住院医嘱实施预警。
对连续三个月均进入本机构消耗金额前二十位，且第三个月用药不适宜率仍然超过10%的辅助用药，属于重点监控类的，应当及时调整为限制使用类；属于限制使用类的，应当立即停止使用，且本年度内不得恢复使用。
11、辽宁省
2016年6月辽宁省卫计委发布《关于加强公立医院辅助用药预警和监控工作的指导意见》
临床用药管理办法：《意见》中规定各医疗机构根据本机构用药情况编制辅助用药重点监控目录并实行动态管理，建立辅助用药重点监控品种采购使用预警通报制度，通过临床路径、处方点评完善辅助用药重点监控品种采购使用管控措施。
《意见》中没有具体品种目录，只给出了管理办法，并没有具体的量化管理目标，并且由医疗机构各自执行，相对比较温和。
12、苏州市
2015年10月，作为江苏省级医改试点城市，苏州市医改小组发布了60个辅助用药目录，要求针对目录加强临床使用监管，通过处方点评、用药预警等手段，力争药占比从目前45%降至30%。
二、“辅助用药”的政策剖析
1、目前为止，“辅助用药”尚没有明确的制定标准和定义
由于在药典和相关政策文件中并没有明确的“辅助用药”定义，即使在国外也只是一个相对的概念，国内知名的药学专家都难以表述清楚什么是真正的“辅助用药”，标准的制定异常艰难。
“辅助用药”的定义之所以复杂，根本原因在于各个药品在不同使用条件下，其作用和意义是不一样的，有些产品在某些科室或疾病治疗中是辅助的，而在另一些疾病治疗则是必需的。
这也导致有些目录出台的混乱，有的产品目前用量很大，有的产品却尚未在临床怎么使用。
2、从目前国家层面发布的各种文件来看，并没有清晰的“辅助用药”作为产品分类的清晰表述，国家也从未有要求各地制定“辅助用药”目录的政策出台。
但国家几部委针对临床用药发布《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，对社保控费的具体措施给予了明确指导。各省出台的政策《意见》也是重要依据，所以这些目录的发布也是为了促合规、防滥用。
3、从目前已出台相关政策的12个省份看，防滥用、社保控费是真正的意图
出台的各省政策中，有明确的品种目录的省份或地区有7个，公布了相关政策但没有明确品种目录的有5个。
“辅助用药”目录就成了这些产品的代名词，说起“辅助用药”就很容易联想起临床滥用、万金油、社保资源浪费等等。严格意义上来讲，“辅助用药”并没有严谨的概念，也算是为这些不太光彩的现象背书吧！
4、分析各省出台的目录来看，不能否认确实存在临床滥用现象，也造成了一定的社保资源的浪费，但纳入目录的不少品种在临床使用中也具有不可替代的优势。
例如，在心衰治疗领域，目前西药的治疗方案有限并且很容易产生耐药性而导致治疗效果大打折扣，而注射用益气复脉就有很好的持续治疗效果。所以，我们应该辩证地、客观地看待这些产品的临床使用。
但国家针对临床合理用药的管控这一策略是对的，作为这些产品的厂家应该与时俱进，促进行业的健康发展。
5、各地出台以监控临床合理用药为目的的相关政策以及目录，对一些产品的影响是显而易见的，但每个省具体的执行政策和力度不同，市场影响程度也不同，对于明确了产品目录以及量化了具体管理目标的省份，相对来说影响更大一些。
三、当前的应对策略
针对当前国家规范临床用药的大环境下，占用大量社保资源的针剂产品，特别是已经在相关政策中公布的产品，更应该做好应对准备。
1、针对尚未出台相关政策以及目录的省份，应该高度关注，时刻把握动向，结合临床使用优势和特点，从学术角度，提前做好一些重点专家和政府相关部门的沟通工作，尽量降低被纳入出台目录的可能性。
2、及时调整营销策略，从终端医院的深度转向广度，不再一味追求单院的销量，而是更多关注医院覆盖率，以面带动市场销售的提升。甚至针对焦点医院可以考虑收缩相应的推广科室，着重推广重点科室。
3、在分级诊疗的持续推进的情况下，开拓产品新的增长点，通过多渠道、多模式、多业态的发展，提升产品销量，增强产品的抗风险能力。具体新的增长点在哪里就要看营销负责人的具体策划了。
4、针对产品中远期的发展，不能再一味地追求关系营销的“软实力”了，更应该关注产品的“硬实力”，加大对产品本身的研究，例如产品的组分、作用机理等等。
产品在临床使用上有清晰的定位，确实有显著的疗效和安全性，并能得到相关领域的专家认可。在具体的产品推广措施中，学术推广应该成为最重要的推广手段。
整体而言，这类产品的粗暴增长阶段一去不复返，需要的是厂家的精耕细作，这样才能保证产品的生命力。
以上只是个人针对近期行业的焦点“辅助用药”的一些见解，如有疏漏之处，欢迎指正。转发请注明作者和出处，谢谢！