痛风的营养防治

来源: 河西医药/hx18981360555


一、概述

    痛风是与遗传有关的嘌呤代谢紊乱所引起的疾病。尿酸是人类嘌呤及核酸分解代谢的产物,尿酸来源有内源性尿酸,主要是谷氨酸在肝内合成,也有体内核蛋白分解;外源性尿酸主要是摄入含嘌呤高的食物。尿酸的血中水平决定于尿酸产生和排泄之间的平衡。其水平的高低还受种族、膳食习惯、年龄、体质肥胖等因素影响。血尿酸浓度超过正常范围的上限时即为高尿酸血症,高尿酸血症引起的急性关节炎发作、痛风石形成以及关节和肾脏改变时成为痛风。仅有高尿酸血症或高尿酸血症合并尿酸性肾石病也不是痛风。但是高尿酸血症的程度越重,持续时间越长,则引起痛风发作的机会越多。临床特点为反复发作的急性关节炎及慢性的表现如痛风石、关节强直或畸形、肾实质损害、尿路结石、高尿酸血症。痛风并非单一疾病,而是一种综合征,有许多疾病可以引起血尿酸增高,并沉着于关节、结缔组织和肾脏而导致这些部位的损害。 


二、痛风的分类
     从病因上痛风可分为原发性和继发性两类。
(一)原发性痛风
    属先天性遗传性,而非继发于其它疾病或其它先天性疾病的一种次要临床表现。原发性痛风一般是由先天性嘌呤代谢紊乱引起的,一部分遗传缺陷比较明确,一部分病因不明,多见于四十岁以上男性,或者是绝经期妇女,部分有家族史,属于常染色体多基因遗传,高嘌呤食物对于具有痛风素质者,可成为发病的促进因素。
(二)继发性痛风
    继发性痛风或高尿酸血症是继发于其它疾病过程中的一种临床表现,也可以由于某些药物所致。它一般是继发于其他疾病过程中的一种临床表现,也可以由于某些药物所致。继发性痛风有两类,一类是继发于其他先天性代谢紊乱性疾病。这些疾病会导致尿酸的生成过多,排尿减少,出现高尿酸血症,继而出现痛风的症状。另一种是因为某些疾病过程,这个过程中使用了某些药物,例如骨髓增生性的疾病和淋巴增生性疾病,由于核酸转换增加,而致尿酸的生成增多。
三、痛风的临床表现
(一)无症状期  
    这一阶段仅有尿酸持续性或波动性增高。 
(二)急性期 
    以急性关节炎为主要表现。

(三)间歇期 
    即两次发作之间的一段静止期。
(四)慢性期 
    慢性期的主要表现为痛风石、慢性关节炎、尿路结石及痛风性肾炎。
(五)继发性痛风的临床表现 
1.以高尿酸血症为主,痛风的临床症状不典型,往往被原发病所掩盖,大多继发于肾脏病、高血压和骨髓增殖性疾病。
2.病程短,痛风的临床及表现。
3.由于核酸代谢旺盛,或排泄受阻,所以血尿酸较原发性痛风高。
四、痛风的易感人群
(一)遗传缺陷性疾病 
    具有明显的遗传倾向,有痛风家族史者易患痛风。
(二)后天因素 
    年龄、性别、职业、酗酒、膳食及肾功能损害等,与痛风的发生有很大关系。
(三)肥胖和进食高嘌呤膳食过多的人 
    40岁以上较为肥胖的中年男性易患痛风,尤其是不爱运动、进食肉类和蛋白质较多、营养过剩的人。 

五、痛风与慢性病的关系
(一)肥胖       
    肥胖是痛风常见伴发病之一,体重平均超过标准体重的10~30%。人群调查证明血尿酸值与体重指数(BMI)呈正相关关系。超重大于80%者高尿酸血症高达11.4%。有的痛风患者经限制能量摄入后常可减少痛风急性发作数次,血和尿尿酸也会下降。
(二)高脂血症 
    高脂血症在痛风中也十分突出,约75%~84%的痛风患者伴有高甘油三酯血症,82%的高甘油三酯血症者伴有高尿酸血症。其中有的与饮酒有关,已发现饮酒的痛风患者较不饮酒者的血甘油三酯要高,但另一些则与饮酒无关,说明膳食和尿酸排出减少是痛风患者高脂血症的重要因素。
(三)糖尿病 
    糖尿病合并高尿酸血症约占2%~50%。而痛风患者出现糖耐量异常为7%~74%。有人认为肥胖是痛风和糖尿病这三联征的中心。
(四)高血压  
    在未经治疗的高血压病人中,22~38%有高尿酸血症,明显高于普通人群中的高尿酸发生率。肾性高血压或应用利尿剂治疗的高血压患者中有47-67%合并高尿酸血症。在高血压病人中,痛风的发生率为2~12%。因此,高血压伴高血压尿酸可能与高血压病人肾血流量减少有关。
    总之,痛风常伴有肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压病,这有一定的普遍性。虽发病机制上并没有明确证据表明彼此间的联系,但膳食过于丰富无疑是它们共同的最重要的促发因素。

六、痛风与饮食的关系
(一)高嘌呤饮食 
    痛风与饮食的关系,高嘌呤饮食不是痛风的原发原因。高嘌呤饮食使肠道嘌呤吸收增加,细胞外液尿酸浓度升高,诱发痛风性关节炎发作。国内外资料证实:痛风发病率升高与高能量、高蛋白、高脂肪、高嘌呤饮食膳食模式同步。

(二)低嘌呤饮食的意义
1.减少外源性尿酸形成,促进体内尿酸排泄
2.预防和减轻痛风性关节炎发作
3.缩短痛风性关节炎的急性期
4.减少尿酸盐结晶沉积,预防肾结石
5.减少药物的用量,减少药物的毒副作用 
(三)痛风与饮食的关系 
1.高蛋白饮食:体内合成嘌呤核苷酸需要氨基酸,高蛋白饮食提供过量氨基酸,使尿酸生成增加,诱发痛风性关节炎发作;
2.饮酒:乙醇抑制糖原异生,使脂肪分解加速,特别是空腹饮酒,使乳酸和酮体积聚,抑制肾排泄尿酸,血尿酸增加;每天少量饮酒使体内合成尿酸增加,常同时高蛋白、高嘌呤饮食;
3.酵母:含核酸高,使嘌呤增加;
4.果糖:嘌呤合成加速,尿酸排泄减少;
5.刺激性调味品增加尿酸生成;
6.玉米油、核桃油、红花油、葵花子油可加重关节炎症状,发作期应减少摄入; 
7.含嘌呤高的食物应先煮,弃汤后食用。 
七、痛风的医学营养治疗
    治疗的目的是尽快终止急性症状,预防急性关节炎的复发;减少并发症的产生或逆转并发症,阻止或逆转伴发病。治疗上,一方面控制急性痛风性关节炎,另一方面促使尿酸排泄增加,控制高尿酸血症。
(一)营养治疗原则 
1.痛风症急性发作时要尽快终止其发作症状,尽快控制住急性痛风症性关节炎。
2.要积极控制外源性嘌呤的摄入,减少尿酸的来源;用一切治疗手段促进尿酸从体内排泄。
3.对于继发性痛风症,要查清病因,积极对症对因治疗。
4.通过饮食控制和药物治疗,完全可以控制痛风症急性发作,阻止病情加重和发展,逐步改善体内嘌呤代谢,降低血中尿酸的浓度,减少其沉积,防止并发症。
5.原则为“三低一高”,即低嘌呤或无嘌呤饮食,可使血尿酸生成减少;低能量摄入,以消除超重或肥胖;低脂低盐饮食;摄入水量高,以达到每天尿量在2000m1以上为宜。
(二)减少外源性尿酸的摄入 
1.食物来源的嘌呤和嘧啶很少被机体利用。但痛风患者由于存在嘌呤代谢有关酶的异常,可利用外源性嘌呤通过嘌呤合成补救途径使嘌呤核苷酸合成增加,然后在体内分解产生尿酸。
2.目前已知嘌呤核苷酸的合成有两条途径:
    一是利用磷酸核糖、氨基酸、一碳单位及二氧化碳等简单物质为原料,合成嘌呤核苷酸,称为从头合成途径。
    二是利用体内游离的嘌呤或嘌呤核苷,合成嘌呤核苷酸,称为补救合成(或重新利用)途径。 
3.营养治疗中应注意的问题    
    限制膳食中嘌呤的摄入量。痛风病人应长期限制膳食中嘌呤的摄入量,急性痛风患者应选用低嘌呤膳食,膳食中的嘌呤含量应控制在每日150毫克以下,缓解期可适当放开。
    采用限嘌呤膳食,一般仅能降低血清尿酸0.5~1.5毫克/100ml。
    动物的内脏如肝、腰、胰和鲭鱼、沙丁鱼、小虾、肉汁、肉汤中含有较高的嘌呤,应严格限制食用。
    蔬菜中的豆荚类如扁豆、青蚕豆、鲜豌豆因含较高的嘌呤,故应限制食用,而其他豆制品则可食用。 
(三)减少内源性尿酸的摄入 
1.限制总能量,达到并保持理想体重 
(1)总能量根据病人理想体重按休息状态计算,通常每天不超过每公斤体重25-30kcal(千卡)。
(2)肥胖者应限制总能量的摄入,对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减10 -15%,使体重逐渐降至理想体重范围。
(3)但应采取循序渐进的方法逐渐减少,不可操之过急,避免体重突然降低。否则能量减少过快因过度饥饿易造成体内酮体升高,酮体与尿酸相竞排出,抑制尿酸从肾小管排泄而使尿酸的排出减少,能促进痛风的急性发作。
2.适当的蛋白质摄入
(1)蛋白质应占总能量的11-15%。蛋白质供给量应该每天每千克体重1g,急性痛风发作时蛋白质可按照每天每千克体重0.8g供给 。
(2)蛋白质来源上,以植物蛋白质为主,动物蛋白可选用牛奶、奶酪和鸡蛋,因为它们既是富含必需氨基酸的优质蛋白,能够提供组织代谢不断更新的需要,又含嘌呤甚少。
(3)对痛风患者而言,酸奶不合适。酸奶因含乳酸较多,对痛风病人不利,故不宜饮用。
(4)尽量不用肉类、禽类和鱼类内脏;各种肉汤嘌呤含量很高,可将瘦肉、禽类少量经煮沸后弃汤后食用。
3.适量的碳水化合物 
(1)碳水化合物应占总能量的60%-65%。这样可减少脂肪分解产生酮体,有利于尿酸盐排出 
(2)但应尽量减少蔗糖或甜菜糖,因为它们分解代谢后一半成为果糖,而果糖能增加尿酸生成 
(3)蜂蜜含果糖较高,故不宜食用               
(四)促进体内尿酸的排泄 
1.保持理想体重
(1)总能量根据病人理想体重按休息状态计算,通常每天不超过每公斤体重25-30kcal(千卡)。
(2)肥胖者应限制总能量的摄入,对超重患者可在原每日摄入总能量的基础上减少10 -15%,使体重逐渐降至理想体重范围。
(3)但应采取循序渐进的方法逐渐减少,不可操之过急,避免体重突然降低。
2.禁忌酒类
(1)所有酒的主要成分是乙醇,它可诱发糖异生障碍,导致体内乳酸和酮体积聚,乳酸和酮体中γ-羟丁酸能竞争性抑制尿酸的排出,故一次过量饮酒可使血尿酸增高,诱使痛风发作。经常饮酒,加速嘌呤合成,使血和尿中的尿酸增加,因而导致高尿酸血症和尿酸排泄增多。有时一次过量饮酒,特别是同时伴高嘌呤、高脂肪的盛餐,可引起急性痛风的发作,因此应禁酒类。
(2)啤酒不仅含有高嘌呤,还能抑制人体内血尿酸的排泄,而且啤酒比白酒、红酒更容易制造尿酸,一瓶啤酒能使人体尿酸浓度瞬间增加一倍。因此,频繁摄入啤酒,会使患痛风概率大大增加。
3.限制脂肪摄入量 
(1)由于脂肪氧化产生能量约为碳水化合物和蛋白质的2倍,为降低病人体重,无疑应该限制脂肪的摄入量。
(2)加之痛风病人常常合并有高血压、动脉硬化、脂肪肝、胆结石等,也需要低脂肪膳食。一般控制在每日40-50g。
(3)因脂肪有阻碍肾脏排泄尿酸的作用,在痛风急性发作期更应加以限制。应选用含脂肪少的动物性食物,选用植物油而不用动物油,并采用油少的烹调方法。
4.多饮水 
(1)对于痛风患者来说,应该多饮水,以促进尿酸的排出。
(2)如果病人心肺功能正常,应保持每天的尿量在2000ml左右,以促进尿酸的排出。伴有肾结石者最好每天尿量能达到3000ml。痛风性肾病致肾功能不全时应根据病情适当限制水的摄入量。因此,一般病人每天液体的摄入总量应达到2500ml到3000ml。
(2)应大量进白开水、茶水、矿泉水、果汁等饮料,至少每日在2000ml以上,以保持尿液稀释。尽量避免使用浓茶水、咖啡、可可等饮料。
(3)而浓茶水、咖啡、可可等饮料虽不使体内尿酸产生增加,也不在痛风石里沉积,但有兴奋植物神经系统的作用,可能会引起痛风发作,故应尽量避免使用。
5.注意食品烹饪方法 
(1)合理的方法可以减少食物中嘌呤的含量,如肉类食物先煮,弃汤后再烹调。
(2)此外,辣椒、胡椒、花椒、芥末、生姜等调料均能兴奋植物神经,诱使痛风急性发作,尽量避免使用。
(五)食物的选择 
    食物选择原则:限制嘌呤含量多的食物摄取。研究提示,还要考虑嘌呤的食物来源,关注蛋白质的构成及动、植物性食物的比例,应该根据病人的病情轻重、所处病期、合并症和降尿酸的药物应用情况分别对待。 
1.食物嘌呤含量: 
根据食物所含嘌呤多少大概分为四类
(1)第1类:含嘌呤最多的食物(每100g食物含嘌呤150~1000mg)
    肝、脑、肾、牛羊肚、沙丁鱼、凤尾鱼、鱼籽、胰脏、浓肉汤、肉精、浓肉汁、火锅汤。
(2)第2类:含嘌呤较多的食物(每100g食物含嘌呤75~150mg)
扁豆、干豆类、干豌豆、鲤鱼、大比目鱼、鲈鱼、贝壳类水产、熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、野鸡、鸽子、鸭、野鸭、鹌鹑、鹅、绵羊肉、兔、鹿肉、火鸡、鳗鱼、鳝鱼、淡鸡汤、淡肉汤等。
(3)第3类:含嘌呤较少的食物(每100g食物含嘌呤<75mg)
    芦笋、菜花、龙须菜、四季豆、青豆、鲜豌豆、菜豆、菠菜、蘑菇、麦片、青鱼、鲜鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、龙虾、鳝鱼、鸡肉、火腿、羊肉、淡牛肉汤、花生、麦麸面包等。
(4)第4类:含嘌呤很少的食物(每100g食物含嘌呤<30mg)
    奶类、奶酪、蛋类、水果类、可可、咖啡、茶、豆浆、糖果、蜂蜜、精制谷类如富强粉、精磨稻米、蔬菜类如紫菜头、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、茄子、冬瓜、土豆、山芋、莴笋、西红柿、葱头、白菜、南瓜等。

2.急性痛风发作时期的食物选择
(1)只能摄入牛奶、鸡蛋、精制面粉、蔬菜、多吃水果及大量饮水。
(2)禁食一切肉类及含嘌呤丰富的食物(禁用1.2.3类,第4类任选)。
3.慢性痛风时期的食物选择
(1)可在全天蛋白质摄入范围内,牛奶、鸡蛋清可不限量,全鸡蛋每日限一个。瘦肉类、白色肉类每日少于100g,水煮为宜,弃汤食肉。不要一次吃过多肉类及含嘌呤丰富的食物如动物内脏、浓肉汤类、沙丁鱼等。
(2)少用或不用含嘌呤多的蔬菜,如龙须菜、菠菜、蘑菇、鲜豌豆类等。
(3)其他可选用精制米面及含嘌呤少的蔬菜(多选用黄绿色蔬菜水果等)。(禁用1类食物,限量选用2.3类食物,任意选用4类食物)。
八、肥胖的痛风病人生活中应注意的问题
(一)限制能量摄入量 
    以逐步达到理想或标准体重。减轻体重切忌急于求成,应避免过分地限制能量减轻体重的计划,以免引起高尿酸血症,促使痛风关节炎发作。    
(二)进行适当的体育锻炼 
    以促进体内脂肪的分解。因单靠膳食控制减肥的效果远不如膳食控制加体育锻炼。有的痛风病人还可通过限制能量体重减轻疗法使尿酸浓度下降,尿酸排除也减少,从而减少痛风发作及其它并发症。 
九、患心脑血管疾病的痛风病人应注意的问题
(一)坚持“三低膳食” 
    即低能量、低脂肪、低盐膳食。
(二)坚持“三戒” 
    即戒烟、戒酒、戒刺激性食物与饮料,如辛辣食品、咖啡、浓茶等。    
(三)生活要有规律,情绪乐观,防止疲劳 
    经常进行适合自身情况的体育锻炼,要持之以恒。 
(四)有肥胖及超重者应减轻体重 
    努力使体重达到正常标准或接近正常标准范围。    
(五)积极治疗痛风 
    控制高尿酸血症。    
(六)定期进行有关检查 
    如定期检测血脂、血糖、血压、心电图、眼底等。 
十、预防痛风的基本措施
(一)养成良好的饮食习惯 
    尽量避免食用含嘌呤较高的食物。多饮水,保持每日有充足的尿量。    
(二)戒除不良嗜好 
    如吸烟、酗酒等。    
(三)生活要有规律 
    根据工作及活动情况安排一日三餐。应定时定量进食。    
(四)适当的运动及体育锻炼 
    每日应进行,并持之以恒。    
(六)经常检查血尿酸

及时发现高尿酸血症,采取有效措施使血尿酸恢复正常,则可防止其发展为痛风。