王继光教授：高血压病因学分型诊治

2016年10月20号第七届武夷高血压高峰论坛在福建福州西湖宾馆顺利召开。来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的王继光教授就“高血压病因分型诊治”给在座与会医生带来了精彩的讲座。

王教授提到，高血压是严重的心血管疾病状态，是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全等严重终末期疾病最重要的危险因素，降压治疗可有效控制血压，降低这些心脑血管并发症的发生率。而高血压作为一个数量性状，应该准确、全面测量血压，即使在诊室测量血压，也应该使用电子血压计，首次诊断测量血压时应测量双侧上臂血压，同时应指导患者进行家庭血压监测，必要时进行动态血压测量。除准确测量血压外，还应选择有效的降压药物，无论是单药治疗还是联合治疗都应使用足剂量，并且尽可能选择合理的治疗方案。

高血压作为一个临床综合征，是严重的心血管疾病状态。

1.并发症-脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、终末期肾病、眼底出血渗出或视乳头水肿；

2.靶器官损害-左心室肥厚、舒张功能不全或舒张期心衰、白蛋白尿或GFR下降；

3.血管结构与功能-大动脉弹性功能下降、内皮功能异常、动脉粥样硬化斑块、小动脉壁腔比值下降或阻力升高、毛细血管疏化；

4.合并症-吸烟、慢性肾病、代谢综合征、糖尿病、高胆固醇血症。

分级是高血压管理的基础，其核心是降压达标。分级是目前大部分指南中高血压诊治的基础。大部分指南采用1、2、3级划分方法，即收缩压、舒张压140~159/90~99mmHg为1级；160~179/100~109mmHg为2级；≥180/110mmHg为3级，这与较早期的轻、中、重度严重程度分级完全一致。

分期是指高血压疾病的分期，即把高血压分成：①没有血管或靶器官损害的早期；②已有血管或靶器官损害，但尚处于功能代偿期的中期；③已经发生心脑血管并发症的晚期。分层虽然可在群体水平上进行风险评估，但个体水平上的准确性较差或完全没有意义。分期管理的最重要价值在于根据动脉血管及靶器官损害情况选择最有效的降压治疗方案，不仅有效控制血压，而且有效保护靶器官。比如，患者如果伴有微量清蛋白尿，需要优先选择肾素-血管紧张素系统抑制药物，如 ACEI 或 ARB；如果脑钠肽升高，更需要优先使用 ACEI，以治疗或预防心力衰竭。如果大动脉弹性功能下降，则可能需要优先使用CCB，这样才能够控制血压，预防心脑血管并发症发生。分期管理可以通过更加有效、有针对性的治疗预防各种终末期疾病的发生。

分型是指对高血压进行病因学分型，进行病因治疗，从而阶段性地根治高血压或显著提高降压治疗的效果。长期以来，高血压被简单地分为病因明确的继发性高血压和病因尚难以明确的原发性高血压。随着高血压诊疗技术的迅速提高，继发性高血压的诊断率显著升高，已成为高血压住院诊治人群的主体。王教授提到，目前临床上存在“难治性高血压”和“顽固性高血压”。“难治性高血压”-Resistant hypertension，是指血压未控制，可能真的难以控制，但也可能在给予合适的治疗后得到有效控制。“顽固性高血压”-Refractory hypertension，是指在使用了各种治疗方法后，血压仍不能有效控制，真的很“难治”。因此，两者的关系是，“顽固性”高血压一定“难治”，但“难治性”高血压不一定是“顽固”。这都需要我们积极采用先进的技术手段，深入探索，对所谓的原发性高血压进行病因学分型，甚至病因学诊断，从而更有效地治疗高血压。

根据近年来我国高血压的流行趋势，对原发性高血压可以在以下几个方面进行有益的探索。

1. 青少年代谢性高血压:近年来，青少年高血压的患病率迅速升高，主要原因是热量或不健康的食品添加物摄入过多，以及体力、体育活动过少等原因，导致各种类型的代谢紊乱，比如最常见的肥胖、代谢综合征、高尿酸血症等。

2. 中青年交感神经过度激活高血压:由于生活节奏加快，工作、生活的压力加大，加上吸烟、饮酒等不健康的生活方式，中青年人群高血压的患病率上升也十分明显。这个年龄的高血压患者往往因为这些外部因素导致交感神经过度激活，血压升高。已经作为继发性高血压纳入部分高血压指南的睡眠呼吸暂停综合征导致高血压的机制在很大程度上也是交感神经过度激活。但因为并非所有交感神经激活者都有高血压，因此还需要进一步探讨与这类高血压发生相关的机制，从而能够更加有效地管理这类高血压患者。

3. 非肾动脉主干显著狭窄的缺血性肾病高血压:各种原因导致的肾动脉主干狭窄通常都会导致高血压，这种情况尽管诊断率显著提高，但仍不多见。

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