围手术期动态营养支持

本文作者：石汉平（中国科学院北京转化医学研究院航空总医院普外科，北京100012）

营养支持的五阶梯模式

规范的围手术期营养支持应遵循五阶梯治疗模式。首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充(Oral nutritional supplement,ONS),完全肠内营养(Total enteral nutrition, TEN ),部分肠内营养(Partial enteral nutrition, PEN)+部分肠外营养( Partial parenteral nutrition,PPN),完全肠外营养(Total parenteral nutrition, TPN )。当下一阶梯不能满足 60% 目标能量需求 3～5 d 时,应选择上一阶梯。

临床工作中，PEN+PPN 是最常用的围手术期营养支持方法。

手术前 EN 为主，不足部分 PN 补充，即补充性肠外营养。

手术后主张早期 EN 。手术后早期 EN 的目的是滋养肠道，不一定是能量的主要提供方法。通过EN 提供 10%~25% 的目标要量，即可维护肠道功能的完整性，维护肠道黏膜屏障，维护肠道免疫功能。补充性 PN 可能是更重要的能量提供方法。进入恢复期， PN 仅仅作为 EN 不足的补充， EN 应成为能量的主要提供方法。

营养支持途径的选择

正确、良好的营养途径是实施围手术期营养支持的先决条件。营养支持途径不外乎口服、管饲及静脉 3 种。优先选择更符合或接近生理的营养途径是任何条件下营养支持的不变原则。具体如下：口服先于管饲，经消化道先于经静脉，经胃先于经小肠，幽门前先于幽门后，外周静脉先于中心静脉。

一、手术前途径

手术前以 ONS 为主，外周静脉为辅。 ONS 是手术前最常用的 EN 方法。多数情况下管饲只用于食管梗阻、吞咽困难的病人。外周静脉途径仅用于EN 不足时的补充。

二、手术后途径

手术后仍强调口服途径优先，但实际上常是多种途径联合应用。《中国肿瘤营养治疗指南》推荐：食管癌、胰腺癌、胃癌、十二指肠癌及胆管癌手术中应常规放置空肠造瘘管，经管饲途径实施 EN 。由于手术时常放置中心静脉插管，所以手术后补充性PN 常经中心静脉途径实施。中心静脉途径有经外周静脉置入中心静脉导管、经中心静脉插管及输液港 3 种，笔者推荐第三种。输液港具有维护容易、可长久使用、不影响病人日常生活、感染率低、费用低（长期来看）等优势，尤其适用于肿瘤病人。

创伤手术后的时相

机体遭遇各种创伤包括手术后的一个共同特征是发生时相代谢变化，这一过程分为消落期、起涨期及恢复期 3 个阶段。手术后营养支持也应据此动态调整。

第 1 期消落期

以“两低”即低合成代谢、低分解代谢为特征，合成代谢等于分解代谢，整体蛋白质分解（ whole-body protein catabolism, WBPC)- 整体蛋白质合成（ whole body protein synthesis, WBPS) =0 。该期的核心工作是复苏，而不是营养支持。但“生命体征不稳定不能营养支持”的传统观念正在改变。

第 2 期起涨期

以“两高”即高合成代谢、高分解代谢并存为特征，分解代谢大于合成代谢，WBPC-WBPS>0 。该期是并发症多发期，营养支持恰逢其时，需同时强调营养供给及代谢调节。

第 3 期恢复期

以“一高一低”即高合成代谢、低分解代谢为特征，合成代谢大于分解代谢，WBPC－WBPS<0 。此时营养支持的原则应该是“一高、二低、三防”。“一高”即高蛋白质，为创伤修复提供底物。“二低”即低热能、低脂肪。适当降低总能量供给，此时不再计算应激系数，并将非蛋白质中的脂肪能量比例降低至正常水平（ 25% ）。“三防”即防止呼吸商 >1.0 ，防止脂肪大量合成，防止体重增加过快，此时的体重增加几乎全部为脂肪组织。

营养过渡

营养过渡是指从一种营养途径平稳转变到另一种营养途径。基本要求是在符合病人临床病程的前提下保证其必需的营养供应，理想要求是在维持良好营养状态的前提下，最符合生理，花费最少，对身体伤害最小。提倡渐进的方式，反对突变的方式。前者可在不影响整体营养供给的前提下使病人较好地适应新的、更符合生理的营养方式。

常见过渡方式包括：从 PN 到 EN ，从 TPN 到PPN，从TEN 到 PEN ，从管饲到口服，从 EN 到口服饮食。

当病人能耐受 EN 且可通过 EN 途径提供30%～50% 的营养需求时，PN 可减少 50%，PN 逐渐减少的同时应逐渐增加 EN。当病人管饲摄入营养需求的 50% 或以上时，可考虑增加经口营养补充（ ONS+饮食）。如果病人经口饮食不足以提供营养需求的50% ，则要继续实施 EN 。

当病人经 EN（口服 + 管饲）可满足营养需求的75% 以上，持续 3～5 d 时，可停止 PN。当病人经口饮食满足营养需求的 75% 以上，持续 3~5 d 时，可停止 EN 。

围手术期的营养支持是口服饮食、 EN 与 PN的综合治疗，是一种联合营养，而不是单一的口服饮食、 EN 或 PN ，是一个逐渐过渡的过程。手术后尤其是消化道手术后病人的营养支持多数是以 PN为主，逐渐过渡到 EN 为主，最终恢复完全正常饮食（见下图）。

由于手术种类很多，涉及不同器官、组织部位，手术方式、方法、创伤大小和手术时间长短各不相同，病人的营养状况、生理功能、社会经济背景千差万别，上述营养支持的原则不一定适用于所有手术。在临床工作中，应根据病人及手术的具体情况进行调整，其中手术前病人的基础条件、手术创伤大小和手术部位是主要的影响因素。

总之，围手术期营养支持应贯彻个体化原则，根据代谢反应变化特点，适时调整营养支持方案，从而达到营养补充（营养素供给）与营养治疗（代谢调节和免疫调理）的双重目的。

[ 参考文献]

[1] 石汉平,许红霞,李薇.临床能量需求的估算 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志 ,2015,2(1):1-4.

[2] Valentini L,Roth E, Jadrna K, et al. The BASA-ROTtable: an arithmetic-hypothetical conceptfor easy BMI-,age-, and sex-adjusted bedside estimation of energy ex-penditure[J].Nutrition,2012,28(7-8):773-778.

[3] Mifflin MD, StJeor ST, Hill LA, et al. A new predictive equation for resting energyexpenditure in healthy indi-viduals[J]. Am J Clin Nutr,1990,51(2):241-247.

[4] 石汉平. 创伤代谢反应及动力营养支持 [J]. 中华烧伤杂志 ,2013,29(4):335-337.

[5] Bozzetti F,Bozzetti V. Is the intravenous supplementation of amino acid to cancer patientsadequate? A critical ap-praisal of literature[J]. Clin Nutr,2013,32(1):142-146.

[6] 石汉平,许红霞,林宁等.营养不良再认识 [J]. 肿瘤代谢与营养电子杂志 ,2015,2(4):1-5.

[7] Mariette C, DeBotton ML, Piessen G. Surgery in esophageal and gastric cancer patients: whatis the role for nutrition support in your daily practice?[J]. Ann Surg Oncol,2012,19(7):2128-2134.

[8] 石汉平,许红霞,李苏宜等.营养不良的五阶梯治疗[J].肿瘤代谢与营养电子杂志 ,2015,2(1):29-33.

[9] Elia M,Normand C, Norman K, et al. A systematic re-view of the cost and costeffectiveness of using standard oral nutritional supplements in the hospitalsetting [J].Clin Nutr,2015,pii: S0261-5614(15)00142-9.

[10] 中国抗癌协会,中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会,中国医师协会营养医师专业委员会,中国营养学会临床营养分会,《肿瘤代谢与营养电子杂志》联合发布.中国肿瘤营养治疗指南 [M]. 北京:人民卫生出版社 ,2015.

[11]Cuthbertson DP.Post-shock metabolic response[J]. Lancet, 1942,239(6189):433-436.