如果说新医改对于老百姓来说基本“无感”“无语”的话，对于医药领域诸多利益相关者来说，则是“大有感觉”，也“大有话题”。源源不断出台的行政管控措施，让业界五味杂陈，既有痛感和泪奔，也有热点和新机。
2016年最具振动效应的行政管控措施，非“两票制”莫属。
所谓“两票制”，是指药品从制药企业卖到经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票。以后，从理论上说，政府相关部门应该对进入医院的每一种药品的流通环节都进行管控，即“点发票”。
比“两票制”更严格的管控是“一票制”，即医疗机构的药品采购只能有一张来自制药企业的发票。至于药品配送，制药企业向配送商支付物流费用即可，与医疗机构无关。一票制正在浙江实施，在医药商业界引发巨震。
国务院已经明确，医改试点省份要在全省范围内推广“两票制”，鼓励“一票制”。2016年，医改试点省份共有11个，即安徽、福建、江苏、青海、陕西、上海、浙江、四川、湖南、重庆、宁夏。
与“两票制”“一票制”相伴随的是医药商业领域的市场集中度提高。在已经实施“两票制”的福建省，政府通过行政手段将基本药物的配送业务集中到10家企业，而将非基本药物的配送集中到11家企业。
“两票制”的目标是压低药价，但能否实现在短期甚至中期内都并不乐观。药价虚高的根源，其实并不在流通环节过多，而在于政府医疗服务价格的行政管制。药品流通环节过多，只不过是行政定价制度的一个结果而已。
政府对医疗服务实施的行政定价制度，一来造成价格永远定不准，大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的现象，放之中国的四海而皆准；二来计划赶不上变化，2000年前后制定的价格，例如日7～12元的一级护理收费标准等，今天依然管控着医院。
目前有观点认为：医疗的主要问题是过度医疗，尤其是多开药、开贵药；药价虚高是看病贵的肇因；药价虚高的源头是流通环节过多。
在他们看来，只要把药品经销商从N多变成一家，甚至没有经销商，让制药企业直销，药价自然就会降下来。但是，假如药价降下来，而医疗服务行政调价又远不能让大宗医疗服务项目的价格涨上去，那么医院的运营必将困顿。
因此，单纯凭借“两票制”之类的行政性药改措施，是难以达成降低药价的政策目标的。我们不妨意料一下“两票制”将给医药行业带来怎样的影响。
[A] 改变制药企业的营销模式
首先，制药企业的营销策略将发生一定的转型。以往，药企有两种营销策略，即“高开”和“低开”。
“高开”是指尽量抬高出厂价，然后通过独家经销商向终端推销。在这一商业模式，药企以及代理商所聘用的营销人员都发挥重要的作用。这种模式常为大型药企所用，包括外资药业。
“低开”是指以低的出厂价将药品销售给大包商，然后再层层转包，最后进入终端。在城市，在终端活跃的经销商就是医药代表；而在农村，向基层小型医疗机构配送药品的人被称为“药虫子”。“低开”模式常为中小型药企所用，这缘于它们要么无力自家聘用营销人员，要么无力谈成独家代理。由于很多药企的出厂价已达底线，因此“低开模式”又常被称为“底价模式”。
在“两票制”实施之后，制药企业的“低开”营销模式在短期内受到最大的冲击，被迫需要向“高开”模式转型。实际上，这种转型早在2～3年前就开始了，有些药企在这一转型中还经历了剧烈的震荡。到今天为止，几乎所有上市药企的营销模式都完成了从“低开”到“高开”的转型。2016年底的“两票制”冲击波，感受最深的是中小药企。因营销模式的转型，中小药企将在2017年出现重组浪潮。
药企营销模式从“低开”到“高开”的转型，首先源于药品终端对高价药品的需求。除非医保支付制度改革产生效果，医保机构对医疗机构实行“打包付费”，医疗机构超支自理、结余归己，否则医疗机构绝不会有低价采购药品的积极性。
如果药品销售价格真降了，对于很多药厂来说，其实并无多大实质性影响，因为出厂价本来就不高，但对很多医院来说是“伤筋动骨”的改变。医院的运营，还需要从高价药品的使用和销售中获取收益。即便药品“零差率”实施之后，中标价之上的加价收益真的没有了，但中标价之下的购销差价收益却依然存在。
因此，医保支付制度改革才是治本之策。但是，医保支付制度改革本身并不容易，况且还受到种种行政化体制的制约，在两三年内还难以见到真正的成效。
既然终端倾向于多用高价药，医药企业自然要顺势而为。在没有发票数量管制的情况下，低价大包、层层转包的销售模式自然可行；但在发票数量管制之后，药企营销走向“高开”模式势所必然。然而，这一转型并非轻而易举。有上市公司在“底价-高开-低价-高开”之间摇摆多年，市值流失很多，惨不忍睹。
即便成功转型，药企走“高开”模式，并不会让它们赚取暴利。“高开”药价与实际药价之差，还是要设法流入医院。这就需要医药商业企业实现组织和商业模式的大转型。
[B] 引发医药商业大洗牌
如前所述，在医保支付制度改革尚未成功，且政府对医疗服务的行政调价难以指望的情况下，“两票制”不可能实质性地撼动虚高的药价。各类医疗机构，尤其是非三甲类公立医院，依然要通过多开药、开贵药来获取必要的运营收入。即便政府对公立医院实施药品“零差率”政策，也不能改变这一局面。药品“零差率”政策只能让公立医院丧失“明”的药品收入，徒增院长的管理困难，而无法改变医院获取虚高药价下药品收入的激励结构。
虚高药价下的药品购销差价收入，原本通过“回扣”的方式流向医院、流向医生，而“回扣”所需现金则通过各类医药商业公司的“到票”、“过票”提取出来，这也导致医药流通环节过多和小型医药商业公司多如牛毛。
在政府提升打击医药商业贿赂的大背景下，医药商业和医院应时而动，一些路径和商业模式应运而生。
一种路子，就是医药商业企业给医院做慈善，“无偿”提供设备，“赞助”学术会议，“帮扶”医生充电等。稍复杂的是医院自己开设一家医药公司，按市场批发价购入药品，然后再以高的中标价向自己的医院“供货”，药品差价带来的收入成为“医药公司”的利润，然后再分给医院的医务人员。
在这一路子中，医院的高管多兼任医药公司的管理者。这种做法在民营医院中也常见。除非走高端路线，因为民营医院在医疗服务价格上必须向公立医院看齐，政府实施的医疗服务项目低价管制同样是民营医院的“紧箍咒”。为了维持运营，民营医院也需要在药品与耗材的供应链上打主意，于是民营医院老总自己开办医药公司或者将药企拉成股东的情形比比皆是。
另一种做法，就是医院将药房设施和药事服务外包给医药商业企业。这种做法在不少地区行之有年了。在“中国式外包”的运营模式中，发包方不仅不给承包方一分钱，反而还从后者那里获取一定的收入，基本上占药品供应额的25%～30%。
再者就是政府主导的“二次议价”，实施政府主导的“供应链管理”。这在闵行、芜湖、蚌埠、三明等地实施。目前日益兴旺的三民议价联盟，将这一模式推向全国。基本做法是，各地在省级药品集中招标确定中标价之后，由市级机构出面进行“二次议价”，在中标价之下侃出25%上下的空间，并进行集中采购、统一配送。医院还是按照中标价加价或不加价（取决于“零差率”政策实施与否）后销售，然后通过市级机构向医药公司回款。药品采购价与中标价之间差价所带来的收入，相当一部分成为医院的收入。在“三明模式”中，医院年薪制实施的财源，就来源于这部分收入。
“两票制”的实施，剑指过多的药品流通环节。假如政府监管者有足够的精力、充足的时间和强烈的意愿，就众多公立医院所使用的绝大多数药品尽心尽力地清点发票数量，那么一方面主营业务为“倒票”的上千家医药商业企业将关门倒闭，另一方面医药商业领域的并购重组浪潮将风起云涌。
更为重要的是商业模式的转型。其中，最简单的转型方法是成为“高开”制药企业的市场调研公司。它们接受制药企业的“委托”，面向医院组织市场调研，将从制药企业那里获取的收入以调查费、分析费、咨询费的名义转入医疗机构。
外包营销组织（Contract Sales Organization，CSO）则一种较为复杂的商业模式，在制药企业中广泛盛行。CSO模式是制造业通过外包将营销专业化的一种商业实践，其在国外流行多年、经商学院教师们传入中国。与CSO并列的是CRO（外包研发组织）和CMO（外包制造组织），即制药企业将自己的非核心研发和制造业务外包出去。
无论如何，医药商业企业从其下游客户医院那里无法获得净收入，其净收入要从上游药企那里获取。因此，无论名目还是实质性上看，医药商业企业的业务都不能局限于药品经销。中国式CSO企业，常常以医药咨询、医药物流、医药信息管理等名目出现，而那些能将多种业务融为一炉的大中型企业，将在CSO市场上占据重要地位。
归根结底，CSO企业的业务方向是将从“高开”制药企业那里获取的收益设法转移给医院。
于是，一种综合性医疗服务的商业模式极有可能成为新兴的大潮。医院可以将医疗服务核心之外的运营业务，诸如药房运营、耗材器械运营、信息与数据运营、融资、物流、后勤、技术研发、学术支持等，都外包出去。这样，在制药企业和医疗机构之间连接的，就不仅仅是药品的外包营销企业，而是一个综合性的医院运营外包服务公司。
这种新的商业组织，可称为“外包运营组织”（contract operation organization, COO）的公司，将成为中国公立医院大变革的新模式。这不仅肇因于“两票制”的实施，还缘于医保支付制度改革的落地。
医院把这些运营服务外包，一般并不为承包这些服务的公司提供外包费，反而还需要从COO那里获取一定的收益。一些比较便利的方法，就是让医院技术入股，成为COO的股东。
[C] 撼动政府部门和公立医院的管理模式
在政府实施的多项“药改”政策下，医院的运营压力巨大。2016年各地政府强力推进的“两票制”也是一样。
“两票制”的实施需要政府的大力施为。
其一，监管者需要盯着制药企业、商业企业和公立医院，看它们之间的发票是否仅限于两张（或一张，在一票制地区）。如果政策有一定弹性，对某些地区或某些医疗机构允许“三票制”或“四票制”，那么监管者还需要因地制宜、相机行事。这无疑是个辛苦异常的施为。
其二，政府部门会替公立医院遴选若干家商业企业负责药品配送。因为数量少，监管精力会稍强一些，以确保商业企业与医疗机构的发票数量符合规定。但是，对于别的渠道，诸如“市场调研”或“咨询服务”，将药品高开收益合法流向终端，多是无暇顾及的。
其三，为降低药价，政府主导的“二次议价”出台。政府同药企展开谈判，再将侃下来的药品收益转化为公立医院医务人员的年薪。此番情形在省级药品集中招标留下虚高药价的情况下才有可能发生；倘若省里依据地级市“二次议价”侃下来的药价对药品中标价不断进行“动态调整”，那么“二次议价”的空间迟早会丧失殆尽。
行政力量的施为，在很多时候并不一定能解决所期望解决的问题，有可能会引发新的问题。西方学界有一个学派，公共选择学派，专门从理论世界和现实世界中探究这样的现象。这个学派的掌门人詹姆斯•布坎南（James M. Buchanan），1986年也获得过诺贝尔经济学奖，但他在中国的受欢迎程度，远不及其他诺奖得主。
在政府对医疗服务实施行政定价制度，而且大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的情况下，公立医院根本无法从医疗服务提供中获取应有的足够收益。于是，无奈的选择就是过度医疗，而过度医疗的最简单、最便利、最普遍的方式就是多开药、开贵药。由此，医疗服务不仅不值钱，医务人员与公立医院的公众形象也下落。
由于政府对公立医院药品销售的加价率进行管制，在药品“零差率”的新政下，公立医院药品的进货价等于销售价，而进货价必须执行省级政府主持的药品集中招标确定的中标价。而在多重价格管制的情况下，药价虚高无法撼动，因为在目前只有在药价虚高的情况下公立医院才能维持运营。
药价虚高之弊尽人皆知，政府自然也必须顺应民意除之而后快。“零差率”也好，“两票制”也罢，都是“药改”大招，招招不离公立医院的罩门。公立医院药品销售的合法收入（15%）没有了，虚高中标价下面的获益空间也因“两票制”的实施和严打商业贿赂的新潮而被堵死了。那么，公立医院如何运营？
一个招数是调整医疗服务价格，给大宗医疗服务项目涨价。但这还是需要政府的行政力量施为，公立医院无能为力。然而涨价的事情必须缓步慢行，重庆市就在2015年初为此吃了不少苦头。
对公立医院来说，唯一的办法，恐怕是将医院的非核心服务项目都外包出去。目前，将药房运行和药事服务外包，已经在不少地方（例如浙江）盛行了。之后，还需要将其他服务外包出去，于是各种COO公司将风起云涌。作为发包方的公立医院，不仅不能给承包公司支付外包费，还要设法获取后者的干股而取得分红；而承包公司为公立医院提供全方位的综合性服务，其收入源自药品、耗材、器械的供应链。
结语<<<
总而言之，以供应链管理为主营业务、以医院为客户的综合医院运营服务业必将兴起。笔者将此称为COO模式。如果说CRO、CMO和CSO都是外国人的商业发明，主要在制药企业中盛行，那么COO模式有可能就是中国的一个新商业运营模式，主要将在公立医院中盛行。COO模式的兴起，意味着中国服务业又有了新的增长点，或将成为新的投资热点。
但公立医院改革健康发展之路，还需要且行且观察，其中医保支付制度改革的成败最为关键。
（本文作者系北京大学政府管理学院教授）
■编辑 余如瑾
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