转自：医学界呼吸频道
遇到以慢性咳嗽为主要症状的患者，你的脑中有这样一个规范的诊治流程吗?
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
咳嗽是呼吸科患者就诊最常见的症状。咳嗽的发病率尚未有一明确统计，国外有数据显示，病程大于8周的慢性咳嗽的发病率高达12%。
指南中将慢性咳嗽定义为>8周的咳嗽，慢性咳嗽是多种呼吸系统疾病（如慢性阻塞性肺疾病，哮喘和支气管扩张）和一些常见的非呼吸性疾病（如胃食管反流和鼻窦炎）的特征。此外，它还可以是具有一些罕见的疾病（如特发性肺纤维化和嗜酸性支气管炎）的表现，涉及到多个系统疾病因素。咳嗽也被列为许多药物治疗的副作用，其中最常见的与使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂相关，数据显示咳嗽发生在大约20％的ACE抑制剂治疗的患者中。
慢性咳嗽患者存在于广泛的多专业领域中，既如此，当我们在临床中遇到慢性咳嗽患者时该如何诊断及管理呢？
患者，女性，63岁，咳嗽1年，以干咳为主，表现为与喉咙的“刺激”感觉相关，咳嗽严重时有轻度尿失禁，偶尔出现干呕、呕吐。 咳嗽一般由温度的变化，强烈的气味（例如，清洁产品的气味），大笑或长时间说话后所触发。既往病史阴性，不吸烟。患者目前被给予支气管扩张剂治疗，但没有受益。查体、胸片、肺功能均正常。你将如何进一步评估和治疗？
（点击图片可放大查看）
STEP1：努力发觉较为明确的病因
咳嗽患者就诊后，对病人进行的初步评估首当其冲，包括病史，查体，胸片，和肺功能检查等，可以识别或排除一些明显的病因或阳性发现。而初始的管理及治疗应由这些阳性发现所指导。
病史和体格检查显得尤为重要，询问患者目前正在口服可以导致咳嗽副作用的药物，如ACE抑制剂；是否吸烟、是否有职业暴露或吸入有害气体；以及任何基础疾病（包括体重下降或咯血，任何一个均与肺癌相关）；咳嗽的时区的问诊；咳嗽好发季节及地点；有无过敏引物等。听诊双肺是否有干湿性罗音，尤其是呼气相哮鸣音。
哮喘患者通常有喘息病史，然而，有一些患者的哮喘，喘息并不存在或微乎其微，这种被称“咳嗽变异性哮喘”。发作时肺功能提示为阻塞性通气功能障碍，应用支气管扩张后完全可逆。
如果发现有任何异物吸入的可能性，必须采取紧急的检查治疗手段。
STEP2：重点考察哮喘、胃食管反流、鼻窦炎
在胸片和肺功能检查结果的正常结果的前提下，与慢性咳嗽相关的最常见的疾病是哮喘、胃食管反流病和鼻窦炎（UACS），国内慢性咳嗽病因调查结果显示，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70％～95％。
咳嗽变异性哮喘：尽管大多数哮喘病例的常规肺功能表现为异常，但是对于具有正常结果且没有其他明显咳嗽原因的患者，应考虑咳嗽变异性哮喘可能。此时，支气管激发实验，使用乙酰甲胆碱评估支气管高反应性或呼出NO的水平可以辅助哮喘的诊断。
咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相同。ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。如果患者症状或气道炎症较重，或对吸人激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗，若口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误。
胃食管反流病：咳嗽和食管反流之间的关系很复杂，但随着研究深入，其变得越来越清晰。目前认为食管一支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。指南建议试验性抑酸治疗，例如每日两次应用质子泵抑制剂（PPI）3个月，抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。但是，许多慢性咳嗽患者并没有症状性胃食管反流，且大多数随机对照试验结果显示经验性PPI的治疗并没有显示出整体效益。
食管反流的复杂测试如24 h食管pH值一多通道阻抗测试，是目前最灵敏可靠的GERC诊断手段。但很少能预测咳嗽对酸抑制的反应，并且大多数患有慢性咳嗽的患者具有类似于酸和非酸反流的水平。目前尚无内镜治疗与药物治疗直接比较的数据。
鼻窦炎（UACS）: 鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后或咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以慢性咳嗽为主要表现的临床综合征。机制主要为鼻后滴流学说及炎症介导。UACS引起的咳嗽通常表现为发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主；鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感；有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；
STEP3：排除罕见的咳嗽的病因
当哮喘，鼻病（UACS）和胃食管返流诊断均被否定后，可导致慢性咳嗽的其他少见疾病就应该考虑到。如果存在的话，应转入专科诊治。
着重介绍以下几种：
1、阻塞性睡眠呼吸暂停：慢性咳嗽与OSAHS的联系易被忽视，但近年来发现慢性咳嗽在OSAS的检出率明显增加，OSAHS所致的慢性咳嗽大多发生在肥胖和打鼾者，慢性咳嗽可作为OSAHS的主要或唯一临床症状。多为千咳，在夜间睡眠状态下常咳醒，但总体呈现日重夜轻规律，夜间咳嗽频率明显低于白天，可伴有夜间胃灼热感或咽部不适表现。
2、嗜酸粒细胞性支气管炎：以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于CVA患者。临床表现缺乏特征性，部分临床表现类似CVA，体格检查无异常发现，痰嗜酸粒细胞增高是主要诊断依据。FeNO升高可辅助诊断。
3、扁桃体肥大和复发性扁桃体炎：报道显示舌状扁桃体肥大，扁桃体炎、咽炎、喉炎及会厌新生物等可表现为慢性咳嗽，当前鼻内镜检查已普及的情况下，对鼻、咽、喉腔的检查有助于排查与解剖、感染和黏膜炎症相关的上呼吸道常见疾病。如果怀疑有过敏性鼻炎，应常规行过敏原检查（如皮试或血清学检查）。对伴有鼻窦炎（伴或不伴有鼻息肉）体征或其他解剖或占位性病变的患者，可以考虑鼻窦CT扫描检查。
4、外耳疾病介导咳嗽：外耳道存在有咳嗽感受器，外耳道疾病如异物、炎症等刺激可通过迷走神经耳支传入咳嗽中枢引起咳嗽。外耳、中耳疾病压迫迷走神经耳支时也可引起慢性咳嗽。
如咳嗽仍然顽固，高分辨率胸部CT扫描可排除实质肺部疾病，可发现平片中不易发现的疾病（例如肺纤维化，支气管扩张或结节病）。可以进一步行支气管镜检查以鉴定如气管支气管软化等CT扫描容易漏诊的疾病。
STEP4：特发性或难治性慢性咳嗽
根据以往的经验来说，通过步骤1-3可基本确定潜在的慢性咳嗽的一种或多种病因，然而，有一部分慢性咳嗽患者在进行了全面检查、治疗之后，病因仍无法明确，仍持续咳嗽，称为特发性咳嗽。
诊断该病必须经过系统的慢性咳嗽病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，针对慢性咳嗽病因治疗无效的情况下，方可考虑不明原因慢性咳嗽。这类患者主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽，对目前的常规治疗无效，严重影响患者生活质量。近年来提出一个新的诊断名词“咳嗽高敏综合征”。
目前对咳嗽高敏综合征的治疗选择有限，包括了药物治疗手段如阿米替林，巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林，及非药物治疗手段如“咳嗽抑制治疗”。吸吮锭剂（或饮用水甚至蜂蜜）可以瞬时抑制咳嗽，起到舒缓、缓和作用，可通过暂时缓解咽喉刺激的感觉提供轻微的益处
参考文献：
[1]部分文献摘译自N Engl J Med 2016;375:1544-51;
[2]中华医学会2015咳嗽诊断治疗指南。