医改新看点！哪些重点领域需突破？

在实践中总结经验，通过推广典型带动全局，是中国实事求是搞建设、推改革的重要经验。尤其是摸着石头过河，先试点后推广，是改革开放的重要经验。新医改也是按此经验逐步推进，特别是公立医院改革，无论是县级公立医院、城市公立医院，还是综合医改，都是先开展改革试点工作。

　　试点式改革，有其必须遵循的逻辑和规律。一方面，试点式改革有阶段性。试点式改革，要么自下而上，在地方自发实践中寻找成功经验，丰富改善后向全国推广，典型案例是上世纪五六十年代农村合作医疗制度的产生和推广;要么自上而下，中央顶层设计改革模式，在若干个地方试点，发展成熟后向全国推广，典型案例是上世纪九十年代初城镇职工基本医疗保险制度的建立。两种方式都包括摸索经验阶段和经验推广阶段。另一方面，试点式改革，必定有相对明确的目标。摸着石头过河，从此岸到彼岸，隐含的意思是有明确的河对岸，否则就不是摸着石头过河，而是在汪洋大海里乱摸，成功只能靠运气。

　　这次中央提出推广福建省三明市，以及江苏、安徽、福建和青海等省份综合医改试点共8个方面的24条经验，进一步推广深化医改，意味着改革试点工作，已从摸索经验阶段，进入了经验推广阶段。同时，也意味着医改的实施方案和具体目标更为明确。医改有明确的最终目标——建立和完善基本医疗卫生制度、实现人人享有基本医疗卫生服务，为推进健康中国建设和全面建成小康社会奠定坚实基础。但如何实现这些目标，需要一些具体实施方案和工作目标。之前的改革试点，主要是各地各自摸索，这是试点式改革的需要和必然，但如果长期各地分散摸索，既不利于各地试点的有效落实，因为可能存在畏难和观望的心态，也不利于今后典型经验的推广，因为各地分散探索后可能存在路径依赖。

　　文件提出的8个方面改革，几乎都体现了控制医疗费用的目的，这在目标上更加符合医改规律。

　　实事求是地说，改革典型福建三明市，推进综合医改最初有一个重要的原因是控制医疗费用，应对医保基金收不抵支带来的挑战。这也是一些观点不认可三明医改模式的原因之一。实际上控制医疗费用，解决医保基金压力，正是医改的一个重要规律和趋势。

　　理论上，在社会保险机制下，由于疾病和治疗效果的不确定性以及医方、保方和患方之间的信息不对称导致的道德风险，必然会导致医疗费用快速上涨，从而造成对财政和经济发展的压力。而老龄化又进一步加剧这个趋势，因为通常而言，一个人一生的医疗费用主要发生在老龄阶段。有研究根据先发国家历史经验总结了社会保险三阶段发展趋势。第一阶段从无到有建立社会保险，虽然往往因人群而宜建立不同的制度，多数人支持;第二阶段增强公平性，拉平不同制度之间的差异，一般只能以低就高，加速提高低保障水平制度的保障水平，因此有人支持有人反对;第三阶段强调宏观效率，解决道德风险等问题导致的费用危机，因为控制保障水平，多数人反对。控制医疗费用、解决医保基金压力是全民医保必须要解决的问题，难度也非常大。对政府部门而言，实现全民医保，既是功劳也是压力，在前期更多是享受权力和功劳，逐渐主要是承担责任和压力。

　　我国全民医保发展的特点是社会保险发展的三个阶段叠加，在从无到有建立不同水平医疗保险制度的同时，已面临拉平不同医保制度之间的差异和控制医疗卫生费用的重任。国家也已意识到了这个问题，2009年出台中发6号文，俗称新医改方案，没有提出控制费用要求，只是强调降低个人医疗负担，但是2012年出台的国发11号文，俗称医改十二五规划，就明确提出了“合理控制费用”的任务。当前，必须正视医药费用压力。改革越晚，越被动。因为医药费用增长的过程，也是各利益相关方利益增加的过程。利益越大，改革阻力将越大。

文件提出的8个方面改革，在手段上更加符合医改规律，特别是关于建立强有力的领导体制和“三医”联动工作机制，破除以药补医机制，建立符合行业特点的人事薪酬制度。

　　第一，统筹整合才能推进改革。实践经验表明，医疗卫生体系的过度分割会增加交易成本，从而影响医疗卫生体系的整体绩效。诺贝尔经济学奖得主克鲁格曼就认为，美国医疗卫生体系的过度分割，是美国医疗卫生费用全球最高，但整体绩效并不出色的重要原因。福建省和三明市统筹整合多方力量，不仅为推进改革创造了条件，也为建立高绩效的医疗卫生制度奠定了基础。医改进入深水区，必将触及多方利益。因此，要保证改革顺利启动和推进，首先需要主要领导有改革共识。主要领导和主管领导达成了共识，各个部门和各级政府部门才会配合，才能统筹各种力量。特别是建立具有权力、动力和能力的医改推动部门。当前医改推动中存在的一个问题是部门博弈过多，统筹不足。这背后更多是部门协调机制的不顺畅。三明打破常规，形成由一位副市长统一分管医疗卫生体制改革相关工作的领导体制，为统一步调、发挥合力，有效推进医改奠定了领导基础，并成立医改领导小组，由财政、发改、卫生、社保、监察等部门长期从事医疗卫生工作的负责同志参加。而福建省在三明市改革经验的基础上，在省一级推行类似机制，进一步扩大改革试点的效果。

　　第二，破除“以药补医机制”是医改的共性问题和核心问题。破除“以药补医”虽是各地医改共识，“取消药品加成”也是公立医院改革试点普遍采用的措施，但从实践效果来看，或落实情况不佳，或落实了措施但同时提高了医疗服务价格，并没有降低总体医药费用。因此有观点认为“以药补医”并不是问题的症结所在，取消药品加成不会有效果，甚至认为破除“以药补医”是个伪命题。实际上，取消药品加成只是表象，本质是破除医生过度医疗的激励，这是各国医改面临的根本问题。由于医疗领域严重的不确定性和信息不对称，医生和医院有可能因为追求经济利益而利用信息优势多开药、多做检查、多提供医疗服务，这种过度医疗的激励机制，才是常说的“以药补医”的本质，确切说应该是“以药补医机制”。扭转这一机制，激励医生合理检查、合理用药、合理治疗，是各国医改的根本任务之一。因为过度医疗会造成严重的社会危害，一是刺激医疗费用上升，加重患者和社会负担，占用社会发展的资源;二是老百姓吃了冤枉药、做了冤枉检查，造成健康损害，不利于社会长期健康发展，典型的例子就是抗生素滥用;三是会损害医生队伍的职业形象。世界银行前副行长DaviddeFerranti和哈佛大学公共卫生学院院长JulioFrenk根据多国医改的经验总结认为，如果不能扭转医生、医院尽可能多提供服务的激励，全民医保就太贵了。因此，必须正确认识破除“以药补医机制”的本质性。这不是公立医院特有的问题，而是医疗服务体系的共性问题。破除公立医院的“以药补医机制”成为医改的重中之重，只是因为当前公立医院是我国医疗服务提供的主体。

　　第三，改革医生收入机制，建立符合行业特点的薪酬制度是完善医改系统性的要求。医生收入机制是“以药补医机制”的深层根源。“以药补医机制”的“医”包含医生、医院两个对象，因此也有“以药补医生机制”和“以药补医院机制”两种情况，两者的机制和形式并不相同。比如以药补医就分为“以药补医院”和“以药补医生”。“以药补医院”是医院收入依赖于药品加成，体现在医院账面。而“以药补医生”是医生收入依赖于开出的药品提成，但主要不是合法收入中来源于药品加成的部分，而是药厂和经销商所支付的回扣，也即灰色收入。取消药品加成只解决“以药补医院”，不解决“以药补医生”。破除“以药补医生机制”，核心是解决医生的收入机制问题。从历史看，药品加成政策是在市场化改革后才成为“以药补医”问题的原因。药品加成政策始于1950年代，当时为了补充医疗收入，政府决定对药品按进价顺加15%进行销售，但当时国家对卫生工作的定位是福利性事业，公立医院是预算管理单位，医生收入是财政支付，药品加成和医院、医生的收入没有直接关联，所以当时药品加成政策并未带来现在面临的问题。进入1980年代，医院开始自负盈亏，医院和医生收入与业务直接挂钩。药品加成和回扣成为医院和医生创收的重要来源，才导致了一系列问题。从现实看，如果医生收入和其所投入的学习成本、所承担的职业风险和所处的社会地位不相符，医生就仍有通过过度医疗创收的动力。因此，“以药补医生机制”仍没破除，医生仍可能是医药代表公关与实施回扣的重点对象。

　　医生收入机制改革是当前妨碍医改系统性完善的突出问题。医疗卫生制度由筹资保障制度、公共卫生服务提供制度和医疗服务提供制度、监督管理制度、药品器材供应制度、医生人才制度六个部分组成，六个部分必须系统协同改革才能有效，国际上越来越重视医疗卫生体系改革和发展的系统性，而不只着重某个方面。我国医改的系统性在政策上逐渐完善。2009年新医改方案提出四梁八柱为主要架构的改革框架，重点改革医疗保障、公共卫生服务、医疗服务、药品供应四个方面;十八大要求“重点推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”;十八届三中全会决定在强调“统筹推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应、监管体制综合改革”的基础上，要求建立“适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度”，虽然没直接提出六位一体的顶层设计，但在内容上已基本符合医改规律所要求的系统性。但我国医改的系统性在实践中还有差距，最大的问题是对医生体制的改革力度不够。以三明为代表的改革试点不仅在监管体制有所突破，还在医生体制这一当前医改中最关键、也是最缺乏突破的环节有所作为，是更加全面的综合改革，更符合十八届三中全会决定的要求。

　　2015年初，笔者在《中国卫生》上提出对医改的三个祝愿：希望医改的目标更加明确，希望医改的路径更加明确，希望医改的问责更加明确。近日出台的这个文件如果能够很好地贯彻落实，那么我国的医改将迈进一大步。

文章来源：京华时报 作者：陈秋霖

原标题：新一轮医改，从试点探索到试点推广

图片来源：百度