私人诊所迎来春天?

来源: 广州国盈医药有限公司/GZGYYYDYH


安徽合肥市蜀山区的一家牙科诊所为幼儿开展义诊。过去,医生可个人执业的诊所,大多是牙医或中医诊所。(东方IC/图)


全文共4558字,阅读大约需要7分钟。


“单位人”的身份,是医生开办诊所、多点执业的最大阻碍。


“一旦医生开始流动,医疗服务市场一定会被盘活。”


“政策像是开了一道缝,至于缝隙能否变大,真的不好说。”


本文首发于南方周末

微信号:nanfangzhoumo



2015年1月,在美国学习、工作了20年的李健华,在上海注册成立了一家公司。他有一个雄心勃勃的计划——打造国内“诊所界的星巴克”。


李健华所在的美国佰健势医疗集团,在美国已经建立了上千家的连锁诊所。在他看来,国内的诊所布局散乱、设备陈旧,医生的医疗服务水平也不高,标准化、现代化的连锁诊所更是凤毛麟角。按照最初的构想,国内首家“邻家诊所”将落户某直辖市。


可申办诊所时,无数的条条框框却让李健华傻眼了。除了诊所的面积、地点,对于申办者的限制也颇为严苛。按照1994年原卫生部颁布的《医疗机构管理条例实施细则》,医疗机构在职的医务人员,不得申请设置医疗机构。“国内有200万在职医生,不允许他们开诊所,分级诊疗怎么做?”


不过最近,李健华发现,二十年未曾改动的政策有了松绑的迹象。2016年11月1日,国家卫计委发布了《医疗机构管理条例实施细则》和《医师执业注册管理办法》的两份修改征求意见稿。前者放开了医生跨区域多点执业注册,后者删除了现有规定中,“医疗机构在职、因病退职或停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”这一条款。——按照“法无限制即可为”的理解,取消限制意味着,上述所有医生今后均可申办个人诊所。


在职医生可自由执业、可开办诊所,未来的想象空间之大,震动了整个医疗圈。


“医师将迎来自由执业的春天!”面对解放医生的利好政策,知名医疗律师刘晔欣喜地判断。一旦征求意见稿获得通过,公立医院可能出现医生辞职潮,而私立医院将迎来大发展。相应地,“大街小巷将遍布各种个体诊所,有全科的,也有心内科、神经内科等专科诊所……再也不只是牙医或中医诊所了。”


不过,面对国家卫计委放出的重磅消息,李健华却不乐观。他提醒南方周末记者注意,“国家只是取消了原有的限制,这和允许开诊所是两码事。”


“政策像是开了一道缝,至于缝隙能否变大,真的不好说。”冬雷脑科医生集团创始人宋冬雷的观点,也代表了大部分业界人士的看法。政策细则尚未出台,配套政策依旧缺位,谨慎观望仍是主流态度。


1
一波三折的政策

允许在职医生申办诊所,并不是什么新鲜事。早在1963年,由于医疗资源短缺,原卫生部颁发了《开业医生暂行管理办法》,鼓励多渠道办医。


然而,个体诊所的疯狂生长,加之卫生行政部门管理的相对滞后,迫使国家采取调控政策,以减少医疗事故风险。1980年,原卫生部颁布《关于允许个体开业行医问题的请示报告》,明确规定:“国家或集体办的医疗机构工作的医务人员,不得申请开业。”


1999年的执业医师法,更是让医生“定点行医”成为铁律——医生的执业地点必须和执业医师资格捆绑,诊所逐渐沦为“江湖游医”的代名词。


很快,医疗资源配置不均导致的看病难、看病贵,让业界再次掀起一轮“为医生松绑”的呼喊。2014年2月,北京市卫计委表示,将探索建立医生自主创业制度,允许在职医生开办私人诊所,缓解居民看病难。但前提是,在职医生必须副高以上职称,且在该技术职务上连续任职两年以上——这样的标准,将绝大部分医生排除在外。


与此同时,就医体验却愈加糟糕。2012年,还在北京协和医院妇产科任职的龚晓明,前往美国克利夫兰诊所参观学习。安静整洁的环境,让他想起了协和医院喧闹拥挤的门诊大厅。一位患者经历了三次通宵排队,才终于挂上了龚晓明的专家号。


“公立医院的医生无法流动,使得医疗管理产生很多弊病。”龚晓明反思。


在国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、上海财经大学公共经济与管理学院教授俞卫看来,此次的政策松绑,很可能是政府对医疗现状的一次调整和回应。


想要保证医疗服务的质量、完善就医体验,模式之一是加强对于医疗过程的监管。不过,医疗的不确定性,使得监管部门很难对医生的决策做出事前评价,监管成本也相当高。


50年前,诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·阿罗就指出,患者在医疗市场上往往处于弱势,医患间很难形成平衡关系,而一旦医生成为患者的“代理人”,许多问题将迎刃而解。


“建立‘代理人管理’的最佳模式,就是医生独立行医,患者成为医生的长期客户。”俞卫分析,这样的关系,很容易建立医患间的信任、化解医疗过程中的不确定因素,“如果患者被医生坑了,那他以后还会来找你吗?”


政策松动的另一考量,在于推动分级诊疗——公立医院超负荷运转、医疗资源分配不均,导致看病难。


名医“外流”,有利于壮大社会资本办医的力量,形成补充和平衡。


2
盘活医疗服务市场

不过,并非所有的在职医生都有开办诊所的意愿。诊所新政刚出,北京某三甲医院肛肠科主任医师王辉(化名)就在微博上转发了这一消息。但他清楚地知道,“开诊所实现起来还很遥远,就算真要开,也得等退休以后。”


摆在王辉眼前最大的难关是精力。作为外科医生,他每周要做将近30台手术,还要兼顾出门诊、教学任务和科研项目。对于在本单位就常常超负荷工作的他来说,哪怕挤出半天时间,已然相当吃力。


“如果再去开私人诊所,就不仅仅是技术上的付出,还要考虑审批手续、房屋租赁和经营管理,精力上怎么可能应付得过来?”他坦言,坐门诊、开诊所,看似同一口锅里伸勺子,吃法却大不相同——医疗和经营是两个专业跨度很大的高门槛工种,下决心前必须考虑各种隐性成本。


王辉相信,有这样想法的医生绝不占少数。但他承认,身边确实存在更愿意面对市场的医生。三甲医院的工作基本围绕主任、教授展开,一些医生虽然医术精湛,但患者不多,精力仍有富余。“树挪死,人挪活,既然在公立医院的平台上只能施展50%的能力,为什么不开办诊所,更好地释放才华?”


“一旦医生开始流动,医疗服务市场一定会被盘活。”宋冬雷判断。2013年,47岁的他从“金字招牌”的复旦大学附属华山医院神经外科出走,在医生圈内引起了不小的震动。2015年9月,他选择自由执业,成立冬雷脑科医生集团。


随着经济的发展,仅靠政府举办的公立医疗机构,显然难以回应公众日益多样化的医疗需求。宋冬雷以餐饮业为例,“消费者既可以选择星级饭店,亦可品尝路边摊、黑暗料理,为什么医疗服务不能因人而异呢?”


多元化的医疗服务需求,仅靠医生个体推动并不现实。在公立医院和民营医院都不那么理想的情况下,医生集团能够发挥独特的作用,设计出服务流程和产品,满足患者需求。“如果有更多的医生愿意开办诊所、多点执业甚至自由执业,对医生集团的壮大肯定会有帮助。”宋冬雷说。


2015年3月,龚晓明离开上海第一妇婴保健院,开始自由执业,并创办了“沃医妇产名医集团”。门诊中,他常会接诊子宫肌瘤患者。按照以往的教材,5厘米以下的肌瘤也需要手术治疗,但学界最新的观点是:若无症状,5厘米以下的肌瘤可以不做手术。


“你可以按照过去的标准向患者解释,开刀、赚钱,但换作是你的亲人,你还会做出同样的选择吗?”龚晓明坦言,在公立医院工作时,医院怎么说自己就怎么做,往往会忽视患者的需求。一旦离开公立医院,即便是大牌医生也不得不面临残酷的考验——患者是否还会找我看病?技术、服务,我靠什么吸引患者?


离开体制,让龚晓明意识到“服务”的重要性。如今,很多患者都会将选择权交给他,“龚大夫,您替我做决定,我听你的。”这让龚晓明颇感欣慰,“这是一个陌生患者对医生的信任,不容易。”


3
行政审批太难

尽管“在职医生不得开办诊所”的限制行将取消,但李健华担心,即便征求意见稿能够最终通过,法律上的鼓励也并不等同于实际操作中的便利。


最近一两年,李健华曾在某直辖市申办全科诊所。不料,申请很快就被区卫计委否决了:“我们只批牙科诊所和美容诊所,全科诊所不批。”对方的理由相当简单,“上面有政策。”


不过,全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)明确提出:个体诊所的设置,不受规划布局的限制,实行市场调节的管理方式。


“内部都有小政策,不在大政策的范围内。”抱怨归抱怨,李健华也没什么辙。一位不愿具名的投资人也向南方周末记者诉苦,开个诊所脱层皮,“诊所审批由区长、书记说了算,不给名额就不批,连区里的卫计委主任也做不了主。”


2016年9月,李健华又申报了三家诊所。五天后,他收到了卫生行政部门的答复:我们要三个月才汇总一次信息,请您耐心等待结果。这让他颇感无奈:“现在的房价那么贵,但我不得不预付房租。再说了,医生会等我三个月吗?”


诊所如果完全自营,单枪匹马很困难,也缺乏医生和品牌。李健华决定,和三甲医院、社区卫生中心合作。几番沟通后,好不容易谈妥了合作,和北京、上海、南京等几家医院签订好合同,2016年4月,“魏则西事件”爆发。李健华很快收到通知,诊所申请暂缓。一年半的准备工作再次泡汤。


“办个诊所,怎么比火箭上天还难呢?”他无奈。


在中欧国际工商学院卫生管理和政策中心主任蔡江南看来,行政审批难,更多还是关乎利益,“政府害怕有新成员进入,抢夺这块大蛋糕,因此竭力守卫堡垒。”


不过俞卫分析,政府的“保护”,也有把控医疗质量的考量——在沟通充分、服务到位的情况下,诊所的医疗风险甚至会低于公立医院,但政策的闸门一旦打开,行业难免鱼龙混杂。在管理规范尚不完善的情况下,一旦出现意外,很可能演变成严重的社会问题。


“在公立医院,如果发生医疗事故,责任往往由全科室甚至全院共同承担。私人诊所是否有足够的能力来面对?”俞卫说。


在此次的征求意见稿中,诊所也并非所有医生想开就开——“发生二级以上医疗事故未满五年的医务人员;因违反有关法律、法规和规章,已被吊销执业证书的医务人员”就被排除在外。


4
劳动人事关系改革是关键

在医生们看来,公立医院的院长们,或许是未来诊所新政落地的最大阻力所在。院长们还没发声,医生们就担心会遭遇或明或暗的“陷阱手段”。


“院长会担心,医生会不会把风险小、收益高的病人留给自己,把风险大的患者推给医院?原本在公立医院就诊的患者是否会被分流到医师诊所,从而削减医院的收益?”王辉说,一旦诊所的运营步入正轨,医生可能放弃公立医院的职位,院长们还将面临人才流失。


院长们的焦虑并非杞人忧天。2016年5月,北京某知名眼科医院的两位主任,在未经医院批准的情况下,在多家医院执业。同时,他们还以无法做检查或缺乏晶体为名,多次将患者介绍到其他医院做手术。事发后,院方决定免去二人主任职务,分别扣罚12个月、10个月奖金,并将二人相关违纪问题移送市卫计委医政部门处理。


诊所新政,还给院长们留下众多待解的难题——如何给医生排班?如何分配医生在医院和个人诊所的时间比例?怎么给开诊所的医生发工资?


“政策能否落地,关键在于劳动人事关系改革能否跟进。”宋冬雷说,与世界上大多数国家的医生聘用体制不同,中国的医生不是“社会人”,而是“单位人”——医生是公立医院的事业编制员工,薪酬、职称晋升、养老保险都在医院。“单位人”的身份,正是医生开办诊所、多点执业的最大阻碍。


而在不少欧美国家,以及中国香港、台湾等地,劳动合同制是医生与医疗机构合作的主要方式。宋冬雷就有很多同学在美国工作,只有约30%签订了全职合同。


“如果未来,公立医院能准备全职和兼职两份合同,注明工作属性、时(天)数、薪酬支付,允许医生成为一定程度上的‘社会人’,很多问题都将迎刃而解。”宋冬雷说。签全职合同,医生就全职为医院工作、享受全职薪水;签兼职的合同,那就拿兼职的报酬,“大家两不相欠,这是一定要明确的。”


“如果院长能接受现代管理的思路,就能接受两份合同。”宋冬雷坦言。


他希望有朝一日,公立医院的院长能从“管理者”转变成为专家提供服务的“服务者”,“专家只要为医院干活就行了,干嘛非得死死拽在手里?院长服务好了,没准专家就一心一意跟着你干了,这才是良性的过程。”