中国药品招标的主要特点
药品集中招标制度的全称应该是“药品集中招标采购制度”。那么，中国的药品集中招标采购有什么特点呢？
首先，中国的药品集中招标采购，是一种二次市场准入的制度。本来，只要经过药监局批准，药品就可上市，患者便可使用。可是，针对公立医院和民办非营利性医院，政府实施药品集中招标采购，就只有中标公司的药品才能使用。
如此，在公立医院和民办非营利性医院之中，无论是医生还是患者，用药选择权的范围大大收窄了。那么，是否未中标的药品就不安全、不有效、不价廉呢？事实上，不安全、不有效的药品药监局是不会批准上市的；至于价格，未中标药品价格较低的情况比比皆是。2010年，有药企的药品在重庆市卫生局主导的药品集中招标中低价出局，愤而起诉，并在一审胜诉。
众所周知，公立医院和民办非营利性医院，在中国医疗供给侧中具主导性，未能中标的可上市药品，只能在零售药店、民办营利性医院、私人诊所之类的地方销售。在2010年前，这些药品还可在城乡社区医疗机构销售，但在基本药物制度实施之后，情况又有变化，本文暂不详述。
没有中标的药品只能在市场的夹缝中生存，所以药品集中招标对于药企来说至关重要。好在药品集中招标以省为单位实施，若在某个省没有中标还可转战其他省份。
其次，中国式药品集中招标采购制度，实际上是“只招标、不采购”，因此多被称为“药品集中招标”。这一制度的实施，只是确定中标的产品及其价格，至于医院采购多少（俗称“购标”），该制度没有多大的约束力。尽管近两年来政府试图在药品集中招标中纳入“带量采购”，但多未派上用场。
再次，药品集中招标由省级药招办组织实施，这一机构多设立在卫生行政部门之下，也有极少数省份设立在其他政府部门之下。省内公立医院和民办非营利性医院，不仅用药范围限制在中标品种之内，而且必须“执行中标价”。这相当于政府对这些医院实施药品进货价管制，即药品进货发票上的价格必须等于中标价。
原本，国家发改委物价司负责对绝大多数药品设定全国性最高零售限价（俗称“天花板价”），其中竞争性产品就通用名定价，专利与独家品种单独定价。各省药招办针对竞争性产品确立的中标价，俗称“吊顶价”，而对专利与独家品种，也可进行“二次单独定价”，即在“天花板”下压一压价格。
现在，国家发改委废除了药品最高零售限价的制度，不再行使药品定价权，那么，各省的“吊顶价”，无论是针对竞争性产品，还是专利或独家产品，就成为实打实的药品价格。公立医院在进货时必须执行中标价，至于最后的销售价，要么加价15%，要么加价0%，这取决于药品零差率政策是否实施。
为了降低药价，近年来政府在药品集中招标上每年都颁布新的文件，不断进行制度调整。可现实是：药价不仅没有降下来，反而越招越高，乃至“二次议价”从非法变成合法。
招标降幅这么大，为何药价仍然虚高？
“二次议价合法化”的风起云涌，这本身就是药品集中招标未能有效遏制药价虚高的有力证据。“二次议价”之所以有必要，全在于“一次议价”的结果（即省中标价）还是过高。
可是，我们时常会听到这样的新闻：某省药招办宣布，今年的药品集中招标，中标药品平均降价百分之多少、让利几个亿。按道理，药品集中招标的行政力量集中到省一级，每年都会开展至少一轮集中招标，而且每一个省在每一年都会“降价百分之多少”。如此这般，中标药品的价格早就应该降下来了，为什么仍然药价虚高？
其实，事情是这样的：中标药品平均降价（譬如说）50%倒是真的。而新闻是简短的，没有说的是，有的药品降价了2%，有的药品降价了102%，算术一平均，的确是降价了50%。根据去年该省医疗机构的采购量计算，让利老百姓的确是好多亿。
但是，待招标结束后，医疗机构的购标量就与去年完全不一样了，降价2%的购标量上去了，降价102%的购标量下来了。低价中标的企业，本想薄利多销，但购标量上不去，只能是停供，寄望于来年转战其他省份，争取高价中标。因此，很多低价中标的药品，最后的购销量为零，业内俗称“流标”。
总之，尽管总被诟病为以价格低廉为原则，但药品集中招标制度并没有不会使药价真正降低。
二次议价：如何从“非法”到“合法”
药品集中招标的实施，实际上是对医疗机构实施进货价管制。医疗机构购药卖药，但在定价上没有自主权，而且医疗机构与医药企业的“二次议价”是非法的。不过，后来“二次议价”变得合法了。
“二次议价”相对于“一次议价”。在药品集中招标制度下，“一次议价”确立了公立医院的进货价之后，政府就三令五申禁止“二次议价”。这一禁止令看起来是合理的。既然政府组织了“药品集中招标采购”，那么中标价就应该有法律效力，岂有“二次议价”之理？
但是，由于政府对医疗服务实施低价管制，医疗机构唯有多卖药才能维持运营；由于政府进一步实施药品加价率管制，医疗机构唯有卖贵药才能维持运营。于是，药价虚高的现象也就必然会出现。即便有30次行政性药品降价、实施药占比管制、组织药品集中招标，都无法遏制药价虚高。
这就是说，在“一次议价”之后，药价虚高的现象依然比比皆是。既然“一次议价”之后虚高药价下的利益空间是一种客观存在，“二次议价”就成为一种客观现象。
政府主导型二次议价，早在2005年就已出现，也就是当年的闵行模式。闵行模式是在市中标价（上海市为省级行政单位）的基础上，由闵行区卫生局与医药企业进行“二次遴选”，实行“一药一品一规一配送”，配送企业与区卫生局协议结算额，医疗机构的药品销售价格依然受制于加成率管制，即在中标价的基础上加成15%（后来慢慢改为零加成）。医疗机构的药品收入全额上缴区财政专户，由政府与企业统一结算货款。在医疗机构药品销售价与二次遴选结算价之间的收益，由卫生局通过“评劳模、选先进、发奖金”的方式，最终流向医疗机构。
闵行模式受到诸多医改专家的推崇，有“供应链管理”的美名。但闵行模式的适用范围有限，仅限于该区，并没有变成“上海模式”。其中的奥妙并不难解。一旦省级政府在“一次议价”时就采用下级政府建立的“模式”，“二次遴选”的空间就会瞬间消弭于无形，哪里还会有什么“供应链管理”中挤出的“第三方利润源”？
2010年，“芜湖模式”到来。这一次，“二次遴选”的主体为市政府设立的药管中心。该机构在安徽省中标价的基础上，进行集中采购、集中配送，中标的配送企业承诺将药品销售额25%～30%，以“药品供应链增值服务费”为名，支付给药管中心，而市政府则将此笔资金补偿给医院。芜湖市所有公立医院和民办非营利性医院，只能使用集中采购和集中配送的药品，其最终的销售价格，是在省中标价的基础上加价10%，比全国实施的15%的药品加价率管制降低了五个点。
然而“二次遴选”就是政府一再禁止的“二次议价”。2010年，原卫生部下发了64号文，再次严禁二次议价。
时光荏苒，2013年，三明模式飘然而至。三明模式的改革大招繁多，其中之一就是“二次议价”。在福建省中标价的基础上，进行“二次遴选”，集中采购。从“二次遴选”中挤压出来的药品供应链利润，成为医疗机构实施年薪制的财源。
到了2015年5月，在全国各地学三明的浪潮中，蚌埠模式来了。市政府在省中标价的基础上进行“二次遴选”，集中采购，并向所有药品经销商发出“一刀切”的命令，降价幅度低于25%的中标产品不列入单品种集中采购目录。很多药品经销商的货源中含有大量价格虚高程度不太高的产品，对于它们来说，蚌埠市的这道命令真可谓一招致命。不甘垂死的药企愤而反击，以蚌埠市违反政府集中招标采购法为由向国家发改委告状，而国家发改委在8月26日下发文件责令蚌埠市进行整改。
不过，“二次议价”还是走上了合法之路。2015年，国家发改委发布了7号文件，其中含有如下两点意见：其一，允许市级政府进行药品集中采购，即二次议价、二次遴选，但市级采购价必须低于省级中标价；其二，省级中标价也要根据市级采购价进一步下调。第一条让“二次议价”合法化，可是第二条却是让“二次议价”作死的节奏。
既然有了“二次议价合法化”的尚方宝剑，又有三明模式的大力推广，各地地级市政府自然开始动起来，三明议价联盟又飘然而至了。几十家市级政府的侃价之招，到头来会把“一次议价”拖下来。药价虚高的空间没有了，“二次遴选”所能挤压出来的“利润空间”也就没有了，如何给医务人员发出年薪呢？
（本文作者系北京大学政府管理学院教授）
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第一日：“医改”变“药改”
第二日：药价实高与药价虚高
第三、四日：药价高的根源
■编辑 余如瑾
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