刚刚进入2017年，重磅的医改文件便接踵而至。
1月9日，据中国政府网透露，国务院日前印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（以下简称“规划”），要求“十三五”期间在分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等5项制度建设上取得新突破，同时统筹推进相关领域改革。
其中在涉及公立医院的药品采购领域，规划要求，实施药品采购“两票制”改革。鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，严格按合同回款。
《每日经济新闻》记者注意到，具体到“两票制”的落地实践上，同一日，国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（以下简称“通知”）。通知要求，综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行“两票制”，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开。
“营改增”有利于推行“两票制”
所谓“两票制”，是指药品从生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。
国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年在解读“两票制”的新闻发布会上指出，“两票制”被认为是药品领域一项重要改革举措，目的是减少药品流通环节，使中间加价透明化，进一步推动降低药品虚高价格，减轻群众用药负担。
尽管有关“两票制”的国家版文件在1月9日才正式出台，但实际上地方及医药行业对“两票制”并不陌生。
早在2016年初，国务院就在当年医改深化重点工作任务中提出：“综合医改试点省份要在全省范围内推行两票制，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行两票制”。随后，各地积极响应，目前已有20多个省份公开表态将积极推进两票制。
国家卫计委表示，部分企业已自发形成“两票制”，部分大型流通企业快速发展为推行“两票制”提供了条件。国外经验表明，药品成为医疗机构成本后，通过市场竞争和政府调节综合作用，流通链条通常会压缩为“两票”模式。此前，福建省及三明市已取得成功的实践经验。
值得注意的是，国家卫计委指出，随着2016年营改增的全面推开，票据管理更加规范，为推行“两票制”创造了有利条件。
国务院国家医改专家咨询委员会委员、北京大学国家发展研究院教授刘国恩曾在接受《每日经济新闻》记者采访时表示，从我国的现实状况看，很多地方交通不便、偏远、市场规模小，一些大的药企公司很难直接涉足。如果在这种地方强制推行“两票制”，可能会减少企业提供药品的积极性，甚至出现药品的断档，而这不符合政策的初衷。
对于这种担忧，梁万年表示，文件上规定对一些特别边远、交通不便的地方，可以在执行“两票制”的基础上再开一次票，其目的是为了保证这些地区药品的及时供应。但上述情况须限定只能为乡镇卫生院或村级医疗卫生机构配送，而边远地区县级以上的公立医疗机构，还是必须坚定不移地执行“两票制”。
地方改革后药品配送企业减少
国家卫计委解读表示，推行“两票制”可能会受到以代理、过票等为主要业务的部分企业反对和阻挠。但改革就是要动这些企业的“奶酪”，规范企业行为，斩断灰色利益链条，净化药品流通市场，加快形成以大型骨干企业为主体、中小型企业为配套补充的城乡药品流通网络，促进行业健康发展。
这也意味着，“两票制”的推行也将使得药品流通行业面临洗牌。海通证券（15.600， 0.00， 0.00%）研报指出，在推动业务向大型流通企业集中的同时，也将压缩“过票”、“洗票”等不规范行为的空间。2017年，伴随“两票制”全国性专项政策落地，行业有望迎来新一轮整合高潮。
中泰证券研报分析认为，未来几年医药商业领域集中度将进一步提升，行业并购重组有望常态化，会利好医药流通龙头企业及布局外延扩张做大流通主业的企业。
而地方实践对行业发展的影响也已初露端倪。《每日经济新闻》记者注意到，有地方在实行“两票制”时，直接对配送企业的数量进行了严格规定。例如2016年10月，陕西省卫计委正式公布《关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知》，要求三级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过15家；二级医疗机构药品、耗材配送企业分别不超过5家、15家。
民生证券研报分析认为，此举将压缩配送企业数量，利好规范、有现代物流的配送企业。“两票制”的实施意味着未来流通渠道的费用会高度透明，不规范的中小流通企业将面临生存危机，逐步解决医药流通企业“小、散、乱”的局面。
这也并非单例。福建省在全国率先推行“两票制”之后，进行了全省公立医疗机构基本药物配送企业的遴选，公开遴选出11家基本药物配送企业，并规定各个采购片区配送企业不能超过10家。
福建省医保办处长张煊华表示，通过遴选采购企业，有效促进了药品配送企业兼并重组和整合，全省配送企业数量由原来的200多家减少到目前的62家，提高了药品配送企业的集中度，降低了流通成本。配送费用由原来的5%～8%降低为3%～5%，这意味着药价也将相应降低。
公立医院医疗费用增幅将下降
在推行“两票制”的同时，规划对公立医院“药占比”也做出了具体指标上的要求。对于2017年的任务，规划要求，力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右，百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。
此前，根据一份有关2015年公立医院改革报告显示，2015年全国县级公立医院药品收入占医疗业务收入的比重为39%，比2014年下降1.9个百分点。
为降低药占比，规划要求建立规范高效的运行机制。取消药品加成（不含中药饮片），通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。
清华大学经管学院医疗管理研究中心研究员曹健告诉《每日经济新闻》记者，目前很多医疗服务价格经过核算后发现低于成本价，并没有体现医务人员真正的劳务价值。而通过改革将降低的耗材、药物等费用腾挪到医疗服务上去，同时保证医保可承受，意味着患者基本医疗费用负担总体不增加。
此外，规划还要求控制公立医院医疗费用不合理增长。到2017年，全国公立医院医疗费用增长幅度力争降到10%以下，到2020年，增幅稳定在合理水平。
近几年公立医院改革在控费上也已经取得了一定成效，上述公立医院改革报告显示，2015年，试点城市公立医院门诊和住院医药费用分别增长4.5%和4.2%，涨幅均低于城镇居民人均可支配收入增长幅度。
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