文 | 公众号：王志安
上海和湖南医院医生收取药品回扣的新闻，将一个隐秘的职业——医药代表，再次推到了风口浪尖。这个长期隐匿在公众背后的职业，平时到底做什么具体工作？医生们的药品回扣和他们有什么关系？这个职业根本就是一种原罪，还是原本应该有属于他们的专业属性和职业荣誉？
中国的医药代表制度由外资药企引入中国，一般的共识最早的引进者是西安杨森。这家成立于 85 年的合资药企，外资股东是国际上大名鼎鼎的制药巨头强生。在进入中国之前，强生公司在美国已经有一百多年的历史，这些大型国际制药企业的多数药物都是自己研发，并有严格的专利保护。这些原研药在进入临床之前，要经过漫长的药理学研究以及临床试验。
当这些药物进入临床后，医药公司有两个市场需求：第一、从循证医学角度向医生群体介绍药物的功效，使用方法，以及及时反馈不良反应；第二，出于竞争性考虑，希望医生更多地使用自己公司生产的药物。
针对上述两项需求，药企在国外的推广分为两部分：一部分称为学术教育（medical education），另一部分称为品牌推广（brand promotion）。
这两部分的功能由内部不同的单位承担，前者由医学部（medical team）执行。基本规则是绝对不能提及产品的品牌名，只能做市场基本的概念教育，即纯粹的医学理念的推广，过程中使用的所有资料也以医学文献、指南、共识等纯粹的科学出版物，以及医生的直接表述为准，不能加入任何的品牌内容。在给医生提供的服务上，尽可能以学术为基础，但不可否认在数据的解读上，也会有自己的角度。
他们会经常支持学会、协会等的学术活动，有时也建立某些中立的学术平台来帮助医生掌握新的知识和理念。这类活动的标准也是不能干涉医生的自由讨论，完全以医生的意见为主。有些公司甚至规定市场部、销售部人员不得参与高层次的学术讨论，以免影响这些学术活动的中立性。
品牌推广由药企的市场部（marketing team）负责。即根据产品的适应症和支持的医学文献等，开发产品的市场定位、区隔，并发展品牌的相关推广活动。这个时候的品牌推广活动是朝有利于扩大产品使用的方向发展，活动的形式多种多样，有会议、比赛、病例研讨等等。
强生进入中国之后，将这一套做法原原本本地克隆到西安杨森。由此，中国第一批医药代表开始走上历史舞台。
杨森当年招聘医药代表的条件非常苛刻，要么是有临床经验的医生，要么是药学专业的从业人员，必须能够无障碍阅读医学文献，能够和一线医生进行专业沟通，其中不少是已经取得主治医师资格的医生。
包括专业领域知识，最新研究论文解读，和医生沟通的技巧，学术幻灯片演讲演练等等。当然薪酬也非常有吸引力，在上世纪八十年代末九十年代初，普通的医生月薪只有几百块，杨森医药代表的薪酬起步就是几千。
杨森后来被称为中国医药代表行业的黄埔军校，数量众多的国际药企大中国区的总裁和销售总监，很多人的第一份工作，都是从杨森开始的。
八九十年代，整个中国的医疗行业百废待兴
从新中国成立之后，医生数量就严重不足，很多赤脚医生慢慢进入公立医院医生队伍，再加之十年文革时期，很多工农兵保送的医学专业毕业生，根本不具备足够的临床医学知识，再加之当时的中国，医生从业后基本就没有再学习的机会，导致大量资质不合格的医生在一线给患者看病。
另一方面，长期的封闭使得中国的医疗系统长期游离于国际主流学术体系之外，整体医疗水平极其低下，对国际主流医学的发展一无所知。
很多人怀念当年的那个时代，其实是不了解。当时全国最大的三甲医院，药品大约也只有 500 个左右的品种，治疗手段非常单一，患者的死亡率也很高。
在这种背景下，外企的医药代表进入中国市场
首先充当了中国医疗系统培训和知识更新的桥梁。他们去医院主要是传递产品的核心信息，改变医生的处方习惯，收集医生对自己所负责品种的信息反馈，病例收集。除此之外，还会跟医生沟通这个疾病领域的最新进展和研究，支持组织各种专业领域的学术会议。因此，当时医药代表到医院，会受到院方张灯结彩的欢迎。有些医药代表到某个城市，会有几个医院的院长联合请医药代表吃饭，请他们到自己的医院参观。
1990 年左右，大量的外国药企纷纷登陆中国，成立合资企业，杨森的这套医药代表体系，也被其他外企迅速效仿。与此同时，国内医生也充分受惠于医药代表制度给自己带来的知识和技术的更新。
内分泌专业的医生，大多数都知道拜糖平的故事
拜糖平中国最大的进口降糖药，德国拜耳公司生产，其功效主要在于控制餐后血糖。但在拜糖平刚刚进入中国的上世纪 90 年代，很多国内的内分泌医生根本就不知道餐后血糖在控制糖尿病中的重要性。拜耳公司的医药代表，当然也包括整个公司学术推广系统，用了差不多五六年的时间，通过文献、教育、资助中国的糖尿病研究等，使医生认识到餐后血糖的重要性，从而奠定了使用产品的学术基础。
他们组织医生们进行餐后血糖试验，帮助医院进行餐后血糖测试，组织中国最顶尖的糖尿病专家到美国去参加糖尿病年会，让他们和美国的医生面对面交流。他们在学习了最新的糖尿病理论后，回国慢慢指导其他的同行，从而很快提升了国内糖尿病的治疗水平。
这些中国医学界的权威和美国的同行交流后，发现中国的糖尿病患者服用拜糖平后的临床数据，可以直接拿到美国医学杂志上发表，这也客观地帮助了中国医学界和国际学术界的接轨。
类似这样的故事数不胜数
普外科的腹腔镜进入中国，最早是一家法国企业在推广。他们先是在中国的医院给医生们讲课，介绍腹腔镜技术，之后将中国优秀的外科医生送到法国自己的培训中心进行培训，这些药企的培训师在理论培训完成之后，会指导中国的医生在模拟人上做试验，之后过度到动物上做手术。完成这一系列培训后，再介绍这些中国医生在法国的医院里观摩学习，直到可以做一些简单的参与。这些医生回国后，就将腹腔镜这种先进的外科技术，引入了中国。
可以这么说，过去一二十年中国医学界取得的长足进步的学科
比如骨科，心血管外科，普外科，基本上都是在外企医疗代表制度下，外企的学术支持下成长起来的。直到今天，中国各大医院的手术室内外，依然活跃着一大批医疗器材的代表。他们很多本身都具备行医资格，自己要率先学会要推广的最新的手术方法，很多时候，他们手术前要和医生讨论手术方案，之后要跟和医生一起进入手术室，手术中甚至还会直接指导医生的手术方法。
90 年代中期以后，以扬子江为代表的大量中国本土药企开始成长，短时间国内涌现出几千家药厂，纷纷加入到药品竞争的行列。
风云开始突变！
进入市场的国内药企也纷纷开始组建医药代表系统，至少在最开始，部分内资药企也是想模仿外资药企的体系，但很快发现根本做不到。
最重要的原因是国内药企基本没有原研药，生产的药物也没有经过非常严格的临床验证，器材多数都是仿制国外的产品，本身就缺乏学术基础。对于一个缺乏研发能力的药企来讲，不但没有能力在循证医学的基础上指导医生，他们甚至也不关心不良反应的临床反馈。
另一个是人才的瓶颈，早期外企的医药代表基本都有医学背景，但大量的内资企业开始纷纷组建医药代表制度后，根本没有那么多医学背景的人供应。于是，下海的国家干部，下岗职工，甚至进城的农民工等等开始陆续加入这个行业。很快，在市场竞争的压力下，这些内资企业的医药代表迅速走上了带金销售的邪路。
所外带金销售，指的是医药代表在推广药品过程中，根据销售业绩给与医院和医生非法的现金提成。由于医学本身的职业特点，药品的销售最终都指向医生处方，竞争的终端不约而同地指向一线医生。
最早发明这一方式的是中成药，因为中成药大多缺乏临床依据，竞品之间也没有疗效差异，只能用钱来开路。当时在电视上进行广告轰炸的三九胃泰，上世纪九十年代给一线医生的提成大约是每盒一块钱。当时医生的工资每个月只有几百块，这个提成还是挺有吸引力的。之后国内的西药企业迅速跟进，很快蔓延到全行业，并逐渐形成了中国独有的药品销售体系。
中国的西药企业因为普遍缺少研发积累，早期只能生产廉价药，90 年代后期，一些内资药企开始涉足刚过专利保护期的仿制药。仿制药因为没有研发费用，而定价又和原研药相差不大，由此给企业巨大的营销空间。
在利益驱动下，医生们的处方很难不受回扣的影响，迫于竞争的压力，外企也不得不跟进。外企原来在推广过程中都有临床观察费，合规的临床观察费指的是医生按照药厂的要求，客观记录患者服药后的效果以及不良反应。每页十名患者，记录之后签上医生的名字，交给医药代表，药厂就会按月结算这笔费用。但内资药厂大范围带金销售后，外企的临床观察费迅速演变成变相的药品回扣。
同时，外企普遍提高了医生参与各种学术和市场活动的接待规格，通过软性的利益输送，比如公务舱，五星酒店，会议前后的游玩等来提高医生的处方依从性。上世纪九十年代，第一批中国医生在药厂资助下出国参加学术活动时，无论大小权威基本都是经济舱。但到了 2006 年左右，一个稍微大一点的医院权威，就非公务舱不再出国了。一些医学界的大咖，无论因私还是因公，多年来一律都是头等舱，这在业界早就尽人皆知。
但一些小药厂，或者一些大型药企某些销售不太好的品种，他们就不派医药代表。那个年代医药代表的收入非常高，是一线医生们的五到十倍，市场不好的地区，或者品种不好产品医药代表也不愿意去。于是一些药企就把某个城市所有的销售权全部交给这个城市里做得很好的医药经理人，自己完全不管了，这就是行内所谓大包。
大包的采购价一般只有零售价的 10%，除了支付 10% 左右的税费，5% 左右的物流配送成本之外，剩余部分大约 30% 给医院，30% 给医生，跑临床的医药代表提成 5%~10%，还有 3% 左右的统方和日常维护费用，剩下的利润率虽然不高。但销量大赚得也不少，不少大包每年销额都轻松上亿。
大包这种野路子的方式，将整个市场推向了更加非理性的道路。大包体制下给医生的回扣，最高可以达到 40%。在巨大的利益驱动下，整个医药市场频繁出现逆淘汰，不用带金销售的药品，在这个市场根本无法生存。而只要你有足够的回扣，哪怕没有疗效，也会在市场上大卖特卖。由此形成中国医药市场上非常奇特的一幕，销量最好的药，往往是一些根本没有任何疗效的中成药和中药注射液，业内人士称之为药品的金融化。这些产品本身的功能，早已异化为通过医药代表传递利益的工具，在医学上没有任何价值。
代理商的药品采购价早期多在零售价的 50% 左右，但在大包体制的冲击下，也逐渐慢慢降低到了 20%~30%。与之对应的，分给医生的药品回扣的比例却在上升。
压力下，外企也开始逐渐「学坏」
进入本世纪初，大型国外药企的中国区总裁多数都实现了本地化，腐败的本地化也开始加速。由于外资药企本身有全球性的合规性审核，账目内无法体现给医生的回扣，各种变通的方式开始花样翻新。
第一种方式就是通过旅行社来洗钱，用组织项目。学术会议的名义将资金打入旅行社，然后洗出现金在用于支付医生和部分医院管理人员的贿赂费用。由于缺乏监管，很多地区经理也会上下其手，葛兰素史克就是典型的案例。顺便说一句，那个旅行社并非只给葛兰素史克一家药企提供了洗钱通道。
第二种方式是基层代表虚构学术会议活动。常用的方式是将大型学术会议拆分成一个人的标准。许多外企医药代表干脆自己在家购买 POS 机，直接将钱刷出来，再随便找张发票交到公司报销，之后再用这些现金直接送给医生做「讲课费」。
由此，外企给医生的回扣比例，也慢慢追到 10% 到 15% 之间。某家美国药企在 20 世纪初的某一年统计，中国区全年一共召开了十万以上的学术会议，这一数据震惊了美国总部。他们认为这个数据不正常，如果这些会议是真实的，估计整个公司的医药代表都累死了。
美国总部由此提出建立一个单独项目，管理中国区的学术会议。但在整个市场高歌猛进的背景下，这一计划不了了之。很多人都说外资药企的总部从来都不知道中国区的腐败，这并不符合事实。这些外资药企虽然从来没有在财务报表上列支贿赂费用，但在相当长一段时间，至少是默许变相的带金销售。
2000 年左右，媒体开始报道药品回扣的新闻
政府也逐渐注意到医药代表这一行业，很多内资药企看到国家整顿药品市场秩序的风向，为了规避法律风险，开始解散自己组建的销售队伍，代理制开始在中国普及。医院采购药品，基本都通过代理商采购。直到现在，代理制在中国医药市场已经一统天下，并已形成强大的利益格局。
03 年左右，一位外资药企的销售高官被挖到内资企业上海区。
上任之初，他希望将外资企业还残存的一些学术推广引进到这家内资药企，他花大价钱请专家给上海的医生组织学术讲座，到现场一看立即崩溃，来签名的全都是医药代表，连个医生的影子都没看到。
有段时间，活跃在各医院的医药代表，之间很重要的事，就是互相帮助签名。因为企业的会议要求参会者必须有签名，但实际上签名的都是医药代表。事实上，代理商并不愿意让企业和医生直接交流，因为渠道就是他们的资产。而医生们因为长期接受医药代表的现金回扣，新面孔的代表他们一般也不敢轻易交往，这样代理商就控制了国内医药市场的销售资源。
2005 年到 2006 年间，是整个医药行业最疯狂的时代。
这一阶段突然间大量的药品获得批号进入市场，竞争加剧，带金销售的营销费用飙升，医药代表之间的竞争也十分惨烈。06 年政府针对疯狂的药品回扣有过一次较严厉的整顿，各地医院里开始张贴禁止医药代表进入的招牌。相当一段时间，医药代表的确不敢踏足医院，但他们都会和医生私下打好招呼，回扣会继续支付。几个月后，风声一过，这些医药代表又重新回到了医院，药品回扣体制没有受到任何影响。
央视报道截图
镜头中拿 iPad 的女孩，多半是去医院进行正规医学教育的
随着竞争的加剧，医药代表们为了讨好医生，除了现金回扣之外，还要帮医生接送孩子，买菜做饭，甚至有医药代表为了方便去医生家拜访，干脆在医院的家属院租房子，随时可以为医生提供客情服务。
这种针对医生的服务竞争慢慢也发生了分化：对于一线小医生而言，由于收入较低，更看重药品回扣补充收入。而另一方面，经过一二十年的积累，很多知名医生早就实现了财务自由，他们更在意的是学界的影响力以及学术创新，早就看不上药品回扣那点钱了，但他们学科内的地位对药企的影响力也日益增大。
一些知名的专家，许多药企都是派专员全天候提供贴心服务
在专业上，大到数以千万的科研和学术基金的支持，小到帮助专家搜集资料，整理 PPT，介绍国外最新的药品和技术，帮助发表论文等等等等。生活上，从开车，订机票，到满足各种所好，喜欢茶叶就送你顶级茶叶，喜欢字画就带你结识书画大家，无微不至。国内某位心血管学科的大咖，两任太太就都是同一家外企的医药代表发展来的。
葛兰素史克事件对在华外企而言是个转折点，许多在华药企开始反思过去十几年的路径，内部监管开始提升。
具体体现在：
１）设立医学事务代表（MSL），并彻底与国内的管理脱钩，海外总部直接管理。这类代表身上没有销售指标，他们与医生的拜访、沟通与讨论，只谈学术及解决产品的使用过程中的一些临床问题。考核是以医生学术观念的进步、接触医生的次数为标准。
２）增加对市场活动的项目审核，确定医生的学术活动标准，尽可能从内部控制虚构活动的发生；
3）对所有给医生的付款建立数据库进行监控，以确保所有支付不与产品销量挂钩，不会导致误导产品的处方滥用。但这一进程并非齐头并进，这次央视曝光的新闻中，辉瑞公司的立普妥就赫然在列。
但有些公司选择制定了更加严格的标准，比如 GSK 和 BMS 已经宣布，在任何状态下都不可支付医生的差旅费和讲课费。
但代价也十分惨痛。
以葛兰素史克新一代的抗病毒药物替诺福韦为例，原价是 1495，经过政府谈判后降价到 497 进入了医保，政府认定天津葛兰素史克生产的替诺福韦为国产药。但在很多地区替诺福韦根本就进不了医院，因为替诺福韦既没有进院费用，也没有临床推广费用。在西南一些省份，进入医院的替诺福韦，也在不断遭遇被清退的尴尬局面。整个葛兰素史克 2015 年在华销售增长率，是 -20%。
央视曝光之后，全国范围内的整风运动再次打响，医药代表又暂时离开了医院。风口浪尖时期，很多医院对正常的学术推广也开始排斥，但整个行业的医药代表体系依然没有看到变化的迹象。这个实行了二十多年的潜规则，不但污染了几乎所有从业的医生，而且形成了巨大的惯性。
运动式的整风，对它已然无能为力。
每当这个时候，百无聊赖的医药代表们会聚集在一些酒吧和卡拉 OK，等待整风的结束。在一个医药行业的公众号里，一篇传授如何防范政府工商和警察经验的文章，正在医药代表间流传。
1. 在一个成熟的医疗市场，原研药和手术器械在进入临床的过程中，的确需要来自厂商的学术推广和专业支持，与此同时，药品正常的商业推广也是医药代表的工作。但法律边界在于不得通过利益诱导医生的处方行为；
2. 在中国，由于内资药企普遍缺乏学术基础，再加之监管不力，由此形成普遍的带金销售模式。医药代表逐渐沦为贿赂医生和医院管理人的中介，这一体制至今仍然是医药市场的主流；
3. 带金销售异化了医生的处方行为，扭曲了市场的报酬体系，最终恶化了医患关系。而运动式的整风对这一体制毫无触动。
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