狼疮妊娠管理手册

来源: 医药汇通/olq777777

1、不适宜怀孕者:

(1)发病前2年的患者;


(2)病情不稳定、有抗磷脂综合征、肾病综合征、有高凝倾向或血栓形成史的患者;


(3)非稳定期或未获长期稳定者;


(4)狼疮肾炎者;


(5)严重肺动脉高压。肺动脉收缩压大于50mmHG;


(6)严重限制性肺病。用力肺活量小于1L;


(7)严重心衰;


(8)即使治疗,仍有严重先兆子痫或HELLP综合征(以溶血、肝酶升高和血小板减少为特点的妊娠期高血压严重并发症)。


以上提到的患者若仅采用自然避孕(体外射精和推算安全期)或屏障避孕是不够的。可遵医嘱,选择避孕药或者宫内避孕。

2、怀孕前评估与指导:

(1)狼疮患者怀孕是有高风险的,所有患者都应在医生告知下,清楚认识到可能发生的风险:病情复发、妊娠并发症高发、产科不良后果增高和新生儿狼疮。


(2)患者应在备孕前咨询大夫,评估母亲和胎儿风险及调整药物,做相关检查。至少在疾病得到很好的控制6个月后怀孕。

3、怀孕前检测:

ANA, 抗ds-DNA,抗SSA和SSB抗体,狼疮抗凝物,C3,C4,CH50,血电解质,肝功能,血尿常规, 肌酐清除率,24h总蛋白和钙, 如有血小板降低,查抗血小板抗体、抗磷脂抗体和抗病毒抗体。必要时骨髓穿刺活检。应评估甲状腺功能,狼疮合并甲状腺功能减退与不良预后相关。

4、怀孕时机:

无重要脏器受累(Cr<2mg/dl,尿蛋白<0.5g/d)、病情已控制1~3年以上(至少半年)、激素量较小(如泼尼松<15mg/d)和未用免疫抑制剂。泼尼松≥20mg/d可增加子痫和妊娠糖尿病风险。

5、孕期注意事项:

狼疮患者怀孕头3个月易流产,应坚持服用药物,避免外伤和创伤。妊娠后3个月和分娩后易使病情加重(约占50%),应密切监测病情。

6、孕期用药:

(1)免疫抑制剂:最好不用免疫抑制剂如环磷酰胺和霉芬酸酯,必要者可选环孢素、他克莫斯和硫唑嘌呤<2mg/(kg.d),使用前最好测提示药物毒性相关的基因检测。


(2)非甾体抗炎药:孕6个月内是安全的,但有报道孕期的前3个月使用,有先天畸形的高风险,孕20周后用可导致胎儿肾功能不全,因此孕早期使用也要谨慎。孕32周后使用可发生胎儿动脉导管早闭,风险增高15倍,故避免使用。COX-2抑制剂无太多数据,所以孕期避免用。


(3)激素:应限制在低剂量使用,高剂量可导致孕妇高血糖、高血压、先兆子痫和胎膜早破。但在疾病活动期,也可以短期冲击治疗。长期大量用激素的孕妇在分娩时也 要增大剂量。反复使用倍他米松和地塞米松,可能与小孩今后的神经心理发育不全有关,避免使用(治疗心脏传到阻滞除外)。对于胎儿肺发育不全者,推荐用一个 疗程。


(4)抗疟药羟氯喹:可降低疾病复发、先天性心脏传导阻滞和新生儿狼疮综合征风险,推荐在整个孕期使用。


(5)钙的补充:所有狼疮孕妇应常规补充,尤其是用激素和肝素患者。维生素D不足与孕期糖尿病、先兆子痫和胎儿小于孕周的发病率正相关,但孕期补充维生素D并不是明显降低发生率。尽管指南说法不一,高风险孕妇补充维生素D是安全的做法。双膦酸盐在孕前6-12个月停药。

7、狼疮孕妇随访:

(1)孕前20周每4~6周随访1次,孕20~28周每2周1次,孕28周后每周1次,随访病情变化、体检、血常规、血生化、尿常规、抗ds-DNA抗体、补体 C3和C4、CH50、尿酸和抗心磷脂抗体等。补体降低、抗ds-DNA抗体和CRP增高提示早产风险增高,血尿酸水平增高有助于鉴别先兆子痫和狼疮肾 炎。


(2)密切监测血压和尿蛋白,一旦异常,需要鉴别是狼疮肾炎还是先兆子痫。提示狼疮肾炎的指证包括:全身性狼疮活动,活性性尿沉渣,补体明显降低,血尿酸水平增高。对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者,在孕16~24周间注意充血性心衰。


(3)密切狼疮活动,活性性尿沉渣,补体明显降低,血尿酸水平增高。对于抗SSA和SSB阳性或以前有过充血性心衰发作者,在孕16~24周间注意充血性心衰。


8、有妊高征者:

血压应控制在140/90mmHg以下。降压药大部分在孕期禁用或慎用。血管紧张素1转化酶抑制剂(ACE-1)、血管紧张素2型受体拮抗剂(ARB)、β 受体阻滞剂、利尿剂均不同程度影响胎儿发育。孕期高血压用药非常有限,可用的包括:甲基多巴、拉贝洛尔、肼苯哒嗪和硝苯地平。可用噻嗪类利尿剂,但不与袢 利尿剂合用,以避免减少胎儿血流。

9、合并抗磷脂综合征者:

用小剂量阿司匹林联合低分子肝素降低流产和血栓形成风险,而仅有抗磷脂抗体者可仅用阿司匹林。

10、对胎儿监测:

①孕早期:从第10周开始,每次就诊时监测胎心音;


②孕中期:每2周就诊时,监测胎心音; 第18~20周应用B超检查有无先天性缺陷; 通过测定子宫底高度评估胎儿的发育状态,必要时应用超声检查;


③孕晚期:每3~4周进行超声检查; 每周进行子宫底高度评估胎儿的发育状态;第28~30周应用多谱勒进行生物物理学检测(如羊水量、胎动、呼吸及胎心音等);如仍不放心,应进行更密切的随诊,必要时进行催产素收缩实验或引产。

11、终止妊娠指征:

①心脏受累,如心内膜炎、心肌炎和心功能不全;


②进展性肾小球肾炎或肾功能衰竭;


③肾病综合征;


④虽然无明显的症状,但免疫监测指标明显升高者。

12、产科结局和分娩方式: 

狼疮孕妇患者蛋白尿、高血压、血小板减少和抗磷脂抗体阳性是影响胎儿存活的危险因素。孕满37周后,若病情稳定或轻度活动且无禁忌时,可阴道分娩; 当大剂量激素治疗仍难以控制病情或需加免疫抑制剂宜选剖宫产。

13、麻醉方式:

根据具体情况具体分析。无异常情况,硬膜外麻醉为主;而血小板低于20×109/L者以全麻(要求胎儿3分钟内剖宫产出)为主。

14、术后:

术后需止血、促宫缩和抗炎。

15、母乳:

是否母乳喂养,主要看病情是否严重及服用药物情况,如果病情平稳,能承受忙碌,且服用药物毒性小,仅有小剂量激素和羟氯喹等,应该是可以母乳喂养的。

16、新生儿狼疮综合征:

新生儿狼疮综合征是一种被动的胎儿自身免疫病,发病来自母亲体内的自身抗体。绝大多数表现为皮疹、血液学表现和肝功能不全。新生儿出生6-8个月,随着来自母体的自身抗体的清除,新生儿症状可环节,但胎儿心脏传导系统可受到母体抗体的长期损害,导致心脏并发症。


来源:中国风湿病公众论坛


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