郝万山：临床应用麻杏甘石汤的三点体会

麻杏甘石汤由麻黄、杏仁、甘草、石膏组方，是《伤寒论》经典方剂之一。本文是伤寒大家郝万山老师在咳喘方面临床应用麻黄类方剂——麻杏甘石汤方的几点临床体会，希望能对正在学伤寒的各位有所帮助。

柯韵伯说麻杏甘石汤是“大青龙汤之变局，白虎汤之先着”（《伤寒附翼》卷上），这是很有见地的。大青龙汤主药是麻黄与石膏相配，因其主治表寒里热证中的表寒重而里热轻者，所以麻黄用至六两，石膏仅用如鸡子大。

麻杏甘石汤主药也是麻黄与石膏相配，主治同为表寒里热证，但麻黄仅用四两，而石膏却增至半斤，由此可知其所主治的是表寒轻而里热重的表寒里热证。这是两方同中有异之处。至于白虎汤证，则纯属阳明里热之证，已无表证可言。从麻黄汤证，到大青龙汤证，到麻杏甘石汤证，再到白虎汤证，是病邪由表入里，病性由寒化热，即从表寒到里热的一个逐渐发展变化的过程，其先后次序是十分清楚的。

柯氏的看法突出地说明了麻杏甘石汤证在这一变化过程中正处在表寒重而里热轻的大青龙汤证之后，和邪已完全化热入里的白虎汤证之先。这样看待麻杏甘石汤，便于临床辨证使用。

《伤寒论》太阳病篇第6条说：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”但有证而无方。柯韵伯主张用麻杏甘石汤，这是值得商榷的。吴鞠通的《温病条辨•上焦篇》说：“太阴风温、温热、温疫、冬温……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”其证与《伤寒论》第6条相对照，显然是一致的，并且补充了方治，即表热证应以银翘散辛凉清解。银翘散中的主药金银花、连翘，既能清热解毒，又能向外散透；并配薄荷、荆芥穂、香豉之类，以增强其辛散解表之力，故为辛凉解表的良方。

此方配伍周密，临床使用时不要随便改动，对卫分表热证是有卓著疗效的。近时一般常把板蓝根冲剂通用于感冒，认为感冒是病毒感染所致，治法必须清热解毒，这就完全脱离了中医理论的轨道。板蓝根乃寒药，不仅不能向外透散，且其清热之力是向内的，故表热证不宜使用，而表寒证就更不可用了。

又如达原饮，因其方中有草果、厚朴、槟榔等苦温药，故燥湿力大；又有黄芩、白芍、知母等苦寒药，可清热泻火，用于湿温病之湿重热轻者疗效颇佳。但近时有人说，达原饮好就好在是一个具有广谱抗菌作用的方子。若依照这一理论，推而广之用于临床，则对热重湿轻者必难取效，而对有热无湿者岂不等于火上浇油。我并不反对单味中药和复方的现代药理研究，但不能离开中医理论去运用中药方剂。从温病卫气营血辨证的角度来看，银翘散证是卫分证；麻杏甘石汤证则是卫、气分证，即表寒未净，而里热已炽，表里卫气俱病，但重点在里、在气；白虎汤证则全属气分里热证。从银翘散证，到麻杏甘石汤证，再到白虎汤证，也即从卫分证，到卫、气分证，再到气分证。概念明确，阶段清楚，不容混淆。 

《伤寒论》第63条说：“发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条说：“下后，不可更行桂枝汤。若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤。”两条汗、下治法虽异，但其变证汗出而喘、无大热则同。柯韵伯认为有汗不得用麻黄，“汗出”应改为“无汗”；无大热不得用石膏，“无大热”应改为“大热”。即“无汗而喘，大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”（《伤寒论注》卷二）。

此说貌似有理，实则谬误。有汗不得用麻黄，当指麻黄汤；无大热不得用石膏，只能说是指白虎汤。麻黄汤方后注有“覆取微似汗”，麻杏甘石汤方后则无此要求，可见麻杏甘石汤之意不在用麻黄发汗解表，而在重用石膏清里，只是因为表有余寒未净，稍用麻黄宣透肺气而已。由于邪热壅肺，肺气失宣，即使有汗，也多汗出不透，时有时无。用少量麻黄配大量石膏，在清里热为主的基础上，解表宣肺透邪，极合病情。现用于治疗急性肺炎，属风寒外束、肺热炽盛，证见微恶寒、发热甚、口渴、咳喘、表寒轻而里热重者，疗效很高。但临床有一种倾向，凡经确诊为大叶性肺炎，即不加辨证，统统用之，其弊端不少，有时有效，有时则反使病情恶化。肺炎初起多为肺卫分证，进而为肺气分证。当卫分未尽，而气分已甚时，则为本方所适应的肺卫、气分证。若邪已全入肺气分，当用专清气分肺热之方，就不应再用麻黄了。若由肺气分深入营血分，热伤血络而见咳血、咳吐铁锈色痰，甚至逆传心包，神昏谵语，或肝风内动，痉厥瘛疭的，则当清宫开窍、凉肝息风，本方就更不可用了。

总之，麻杏甘石汤适用于上焦肺卫、气分证，即卫分证轻、气分证重者。临床使用，应以喘为主证，汗之有与无，身热之甚与微，只供在处方时具体决定药物剂量作参考。无汗者麻黄量可稍增多；大热者石膏量宜更重；微热者石膏量宜减轻。