肺栓塞合并出血：抗凝?止血?

把握治疗获益与出血风险的良好平衡

        患者男性，57 岁，因胸痛、气短 1 天入院。 1 天前，患者解大便后突然出现胸 痛、气短，伴嘴唇紫绀，D-二聚体 29.98 mg/L，考虑肺栓塞可能性大，遂来我院 (2015 年 11 月 28 日)。CT 肺动脉造影(CTPA)示动脉主干栓塞、双肺动脉多发充盈 缺损(图 1)，确诊急性肺栓塞，为进一步诊治，收入我科。入院时测血压为 115/86 mmHg。患者既往有高血压病史 2 年，血压最高 180/100 mmHg，未规律治疗。1 个 月前(2015 年 10 月 29 日)发生脑出血，此后长期卧床至今。患者诊断肺栓塞，结合其收缩压较基础值下降>40 mmHg，将其归为高危病例。

         按指南推荐，高危肺栓塞应该进行溶栓治疗，但患者近1个月有新发脑出血，一旦溶栓可能导致脑出血复发或加重。考虑患者当时血压尚在正常范围，无休克表现，在平衡出血与治疗获益之后决定不进行溶栓，而采用严密临床观察下逐渐 增加抗凝药物剂量(依诺肝素第 1 天 4000 U，q12 h;第二天日间 4000 U，夜间 6000 U;第 3 天 6000 U，q12 h)，最终达到治疗量。患者胸痛、呼吸困难症状逐渐缓解，在治疗约 2 周左右复查 CTPA(图 1)提示血栓大部分溶解。 

肺栓塞继发的出血:严密观察下进行抗凝治疗

        患者女性，75 岁，间断意识障碍 14 小时入院。患者 14 小时前上台阶时出现意 识丧失，双眼紧闭，呼吸急促，大小便失禁，当地医院测血压 80/60 mmHg，测 D-二 聚体 7.35 mg/L，给予去甲肾上腺素(具体用法用量不详)后意识恢复，转我院急 诊。患者既往于 2 年前行腹腔镜胆囊切除术后诊断肺栓塞，并予服用华法林，规律监测，1 年后自行停药。我院急诊查B型钠尿肽(BNP)55.5 pg/ml，肌钙蛋白(cTnI) 1.38 ng/ml，D-二聚体大于 5000 ng/ml。心电图示III导联出现 Q 波、T 波倒置，完全右束支传导阻滞。心脏彩超示右心扩大，右心功能减低，肺动脉高压(估测肺动脉 收缩压 58 mmHg)，未见节段性室壁运动异常。考虑急性肺栓塞高危(复发)，当即 给予阿替普酶 50 mg 静脉溶栓治疗，血压、血氧逐渐恢复后行 CTPA 检查(图 2)，证实肺栓塞，并提示卵圆孔开放。患者于搬运时再次突发意识丧失，血压、血氧饱和 度测不出，立即予以气管插管有创辅助通气治疗，病情稳定后转我科。行磁共振 成像(MRI)示双侧小脑半球、放射冠区、半卵圆中心区多发腔隙性脑梗死，双侧半 卵圆中心部分梗塞灶较新鲜，左枕叶、右顶叶混杂信号影，亚急性晚期出血灶。

        此时发现患者合并脑出血，不禁让人担心，是否是溶栓或抗凝治疗导致的出血?是否还能继续抗凝治疗?

        最后我们邀请放射科、神经内科相关专业医生会诊讨论，进行如下处理:1患者有肺栓塞并有卵圆孔开放，同时有脑梗塞情况，考虑为矛盾性栓塞，应继续抗凝治疗;2 患者经溶栓、抗凝治疗后，临床情况逐渐稳定，治疗有效，因而更倾向于脑梗塞后继发出血，在治疗1周后再次复查，出血病灶较前吸收，提示抗凝治疗有效。

抗凝治疗继发的出血:针对出血部位相关原因处理

        患者男性，84 岁，双下肢皮肤紫绀，伴活动后胸闷 2个月余。患者 2个月前无 明显诱因出现双下肢皮肤紫绀，伴活动后胸闷。患者 2年前因胃痛行胃镜示反流性食管炎十二指肠霜斑样溃疡，间断服用抑酸剂治疗。行CTPA(图 3)示右下肺动脉分支可见充盈缺损，考虑肺栓塞。入院后给予低分子肝素，并重叠、过渡至华法林治疗。在治疗半个月后，患者突然出现腹痛，行腹部CT提示十二指肠穿孔、 急性腹膜炎，遂紧急行十二指肠穿孔修补术。