转自：医学界呼吸频道
作者：李贺
近日，2017年慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD指南）新鲜出炉。指南较2016版本有何重要更新？这篇最新指南解读超值得收藏！
慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）自 2001 年发布第一版《慢阻肺诊断治疗和预防的全球策略》以来，在 2006 年和 2011 年又先后发布修订版，近几年每年均会发布更新版。
近期，GOLD2017发布，不知各位同仁有无同感，2016指南还在手中烫手的很，2017指南就已新鲜出炉，不禁让人感叹，世上有走不完的路，读不完的“指南”，学无止境。接下来，我们来看一看2017版GOLD中诊断和评估部分有哪些更新之处。
任何有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰以及 COPD 风险因素暴露史的患者，都应考虑为COPD 的诊断。
肺功能检查是确诊 COPD 的必备条件；使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70 确定存在持续性气流阻塞，由此结合具有相应症状和暴露于有害物质等风险因素者可诊断为COPD。
指南给出了诊断COPD的路径图：
可考虑为COPD患者的主要指征：
（点击图片可放大查看）
症状
慢性和进行性呼吸困难是COPD的特征性症状，咳嗽与咳痰存在于高达30％的患者中，当患者提出这些症状时应积极检查寻找潜在的原因，特别是那些具有COPD危险因素者。
1、呼吸困难 呼吸困难是COPD的主要症状，也是活动受限和焦虑的主要原因。典型的COPD患者将其呼吸困难描述为呼吸费力，胸部沉重或喘息。
2、咳嗽 慢性咳嗽通常是COPD的第一症状，最初咳嗽可以是间歇性的且干咳，逐渐进展为持续性咳嗽。在某些情况下，显著的气流受限也可不伴有咳嗽。
3、咳痰 COPD患者通常在咳嗽时产生少量的痰液，反复咳痰3个月以上持续2年被认为是慢性支气管炎的经典定义，但该定义并不能反应发生在COPD患者咳痰的全部患者。痰的产生通常难以评价，因为患者可能吞咽痰，且受到重大文化和性别差异，此外，痰产生可以是间歇性的，具有周期性的爆发性和散在缓解期。产生大量痰的患者也可能有基础支气管扩张，脓性痰的存在反映了炎症的存在。
4、喘息和胸闷 喘息和胸闷症状在一天中变化较大，没有喘息或胸闷不排除COPD的诊断，也不能认为这些症状的存在就是哮喘。
5、其他特征 疲劳、消瘦和厌食等，也是严重和非常严重的COPD患者常见的症状，部分患者剧烈咳嗽时可出现晕厥，此外，应特别注意抑郁症和焦虑症的存在。
既往就诊史
当一个新的患者就诊，其既往病史的询问、了解应包括以下方面：
• 患者暴露的危险因素，如吸烟，职业或环境暴露。
• 既往病史，包括哮喘，过敏，鼻窦炎或鼻息肉; 在童年的呼吸道感染;其他慢性呼吸道和非呼吸道疾病。
• COPD或其他慢性呼吸道疾病的家族史；
• 症状发展模式：COPD通常在成人中逐渐发病，大多数患者意识到逐渐加重的呼吸急促，在冬季发作更为频繁；
• 恶化或既往住院治疗呼吸障碍的病史；
• 合并症，如心脏疾病，骨质疏松症，肌肉骨骼疾病和恶性肿瘤；
• 疾病对患者生活的影响，包括活动的限制，抑郁或焦虑的感觉；
• 为患者提供社会和家庭支持；
• 降低危险因素的可能性，特别督促戒烟和远离有害气体接触。
查体
查体虽然是诊断环节的重要部分，但很少用于COPD的诊断，开始出现气流受限之前，肺部的体征一般不会出现，体格检查具有相对低的灵敏度和特异性。
肺功能
肺功能是气流受限的最为客观和可重复的测量指标，且该检查无创和易于获得。尽管有良好的灵敏度，但因为较差的特异性，呼气峰流速测量不能作为唯一的诊断测试。
在任何医疗环境和所有情况下，具备良好肺功能检查条件，所有管理COPD患者的医护人员均应对患者进行肺功能检查。
肺功能测定法诊断COPD主要指标仍考虑以FEV1和FVC，以及这两个测量值的比率（FEV1 / FVC）中考量。
A 正常肺功能描计图 B典型COPD患者描计图
正常的肺活量描记图如A图所示。典型COPD患者如B图所示。
2017GOLD指南中针对肺功能检查的描述增加了一定的篇幅，且着重说明了阈值的选择问题：
指南指出，气流受限的肺功能标准是吸入支气管舒张剂后FEV1 / FVC的固定比率<0.70，该标准相对简单并且独立于参考值，已经在许多临床试验形成确凿证据基础。
以往肺功能的结果值采用正常值低限（LLN），LLN值基于正态分布，容易将处于最低端的5％健康者归类为异常。从科学或临床的角度来看，很难确定LLN或固定比率标准中哪一个将是最佳的COPD诊断准确性。 然而，LLN值高度取决于使用支气管扩张剂后FEV1的有效参考方程的选择。
我们可以通过来自全球肺动员倡议（GLI）的新方法来定义，使用GLI方程，计算FEV1，FVC和FEV1 / FVC的z分数，诊断算法最初基于单个阈值，即z分数为-1.64（定义LLN在第五正态分布的百分位数），随后将结果与固定比率数据进行比较，调查结果显示使用固定比率可降低将个体错误分类为具有呼吸障碍的几率。重要的是这些发现也被应用于其他队列研究。
需要指出的是，与使用基于FEV1 / FVC正常下限的阈值（LLN）相比，使用FEV1 / FVC固定比率来限定气流受限可能导致老年患者COPD的过度诊断，和<45岁成人诊断频率偏低的问题，尤其是轻度患者。但使用固定比例的诊断标准导致误诊和过度治疗的风险是有限的，因为肺功能测定法诊断COPD只是临床建立的一个参数，附加参数是症状和其他风险因素。 诊断的简单性和一致性对于繁忙的临床医生至关重要。 因此，GOLD倾向于使用固定比率。
虽然支气管扩张剂后肺功能测定用于COPD的诊断和评估，但评估气流受限的可逆性程度以决定治疗方法将不再建议，可逆性程度未显示增加COPD的诊断、与哮喘诊断鉴别或预测对支气管扩张剂长期治疗的反应。
肺功能筛查在一般人群中的作用是有争议的，指南并不建议没有任何显着暴露于烟草或其他有害刺激物的无症状个体进行肺功能筛查，而在具有症状或危险因素的那些（例如> 20包•年的吸烟或复发性胸部感染），应该被认为是早期发现的一种方法。因此，GOLD倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，而不是对普通人群进行筛查。
小结：
关于诊断部分，GOLD2017进行了如下更新：
1、考虑为COPD的主要指征中增加一项复发性下呼吸道感染，以及风险因素暴露史中，增加了一项宿主因素如先天性疾病；
2、指南建议采用固定比率值而非LLN作为肺功能结果的标准；
3、倡导在具有症状和/或风险因素的患者中积极执行肺功能检查去发现病例，不建议对普通人群进行肺功能筛查。
COPD的评估在诊断和治疗中发挥了重要作用，COPD评估的目标是确定气流受限的水平，其影响患者的健康状况和未来事件的风险（例如加重，住院或死亡等），以便最终引导治疗。必须考虑到以下几方面：
• 肺功能异常的存在和严重程度
• 患者症状的当前性质和程度
• 恶化病史和未来风险
• 合并症评估
GOLD气流受限严重程度分级依然采用下表方法：
（点击图片可放大查看）
关于评分方法
改良的英国医学委员会量表（ mMRC）仅用于评估呼吸困难。然而，现在认识到COPD对患者影响除了呼吸困难之外仍存在其他方面，CAT评分或CCQ问卷适合对症状进行全面评估。
（点击图片可放大查看）
COPD评估测试（CAT评分），是一个8项目的一维测量的针对COPD健康受损情况的评分，它被开发用于全世界，分数范围从0-40，与SGRQ密切相关，并已被广泛记录在许多出版物。
（点击图片可放大查看）
关于阈值的选择，2017GOLD中也有了明确的说明，如采用SGRQ，指南建议将 SGRQ评分≥25的症状评分用作COPD考虑的阈值，如采用CAT评分，等效切点为10分。对于mMRC的截点，并不能计算等价的mMRC截点，因为简单的气促分割点不能等同于综合症状评分的截点。绝大多数患者的SGRQ为≥25的患者mMRC≥1; 然而mMRC <1的患者也可能有多个其他的COPD症状。然而，因为mMRC的使用是普遍的，所以仍然包括≥2的mMRC作为将“较少气喘”与“更气喘”分开的阈值，但是需要配合综合症状评估的方法。
急性加重风险的评估
慢阻肺急性加重加速肺功能下降，影响患者的生活质量，增加死亡率。在人口层面，大约20％的GOLD 2级患者可能经常频繁需要用抗生素和/或全身性皮质类固醇治疗而发生急性加重，GOLD 3和GOLD 4的患者的恶化显着更高。然而，FEV1本身缺乏足够的精确度以用于临床上COPD患者恶化或死亡的预测因子。
GOLD2016尚认为，慢阻肺急性加重的临床表现可变性强，难以预测，尚无单一生物标志物获得认可，需进一步研究识别稳定期慢阻肺患者有急性加重风险的生物标志物。但2017GOLD一大重要变化就是明确了关于急性加重风险的生物标记物——嗜酸性粒细胞计数。
COPD急性加重患者的两项临床试验的结果显示，使用LABA（无ICS）治疗的患者，较高的血嗜酸性粒细胞计数可预测急性加重风险的增加。此外，对伴有嗜酸性粒细胞增高的急性加重患者的治疗，ICS / LABA比单用LABA效果更为显著。其他临床试验也分析报道了血液嗜酸性粒细胞计数与使用ICS预防恶化的效果密切相关。
这些发现表明血液嗜酸性粒细胞计数可以做为有症状恶化病史的患者COPD急性加重风险的生物标志物可以预测ICS对预防急性加重治疗的效果。
修订的综合COPD评估
了解COPD对个体患者的影响，需结合症状评估与患者的肺功能分级和/或加重的风险。
2011年GOLD更新的评估工具“ABCD”法为早期版本GOLD的简单肺量分级系统向前迈出的重要一步，因为它纳入了患者肺功能的结果，并强调了加重预防在COPD管理中的重要性。然而，却有一些重要的限制。首先，相比与肺功能分级，旧版的ABCD评估工具并不能更好地预测慢阻肺患者的死亡率或其他重要临床结局；其次，D组患者的结局受“肺功能和/或急性加重史”这两个指标影响，容易造成混淆。
此外，尽管在整体人群水平，FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素，但在个体用药方面，FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。因此，为了解决这些和其他问题（同时保持实践临床医生的一致性和简单性），2017版GOLD 指南指出：
肺功能检查、患者症状和急性加重风险，对于诊断，预后和指导治疗同样重要，将肺功能测定从ABCD分组依据中分离出来，同时强调了评估疾病症状和急性加重风险重要性。
如图所示：
例如：有两个患者 ，均FEV1 <30％的预计值，CAT分数为18，其中一个患者在过去一年没有加剧，而另一个在过去一年有三次加剧，两者在先前的分类方案中均将被标记为GOLD D组。 但是，按新的方法分组，过去一年中有3次加重的患者将被标记为GOLD D组，没有加重的患者为B组。（点击图片可放大查看）
注意：如果气流受限水平与患者所表现的症状存在明显的不一致，应进行更详细的评价以更好地了解肺力学，如全肺功能测定，肺CT检查，其他可导致呼吸困难的共病筛查（如缺血性心脏病）、6分钟的步行实验等。
小结：
COPD评估部分，GOLD2017有了较大的变化：
1、为COPD症状评分方法指出了明确的阈值；
2、指出嗜酸性粒细胞计数可作为急性加重风险的生物标记物；
3、COPD综合评估采用了新的方法。
参考文献：
1.GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2017 REPORT.
2. GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS,MANAGEMENT, AND PREVENTION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 2016 REPORT.