药品购销“两票制”改革正式启幕。
2017年1月9日八部委正式印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（国医改办发〔2016〕4号，通知签署日期2016年12月26日，以下简称“实施意见”，）中，明确提出公立医疗机构药品采购中要逐步实行“两票制”，鼓励其他医疗机构推行“两票制”，11个综合医改试点省和200个公立医院改革试点城市的公立医疗机构将要率先执行“两票制”，其他地区鼓励推行“两票制”，争取2018年在全国推开。
此通知的落地，意味着2016年4月6日国务院常务会议审议深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务所要求“推行从生产到流通和从流通到医疗机构各开一次发票的‘两票制’”的执行细则已出台，药品购销“两票制”改革正式开始。
怎样的集中度提高及下一步
市场选择而非行政干预
“两票制”实施后，药品商业流通会发生什么呢？“两票制”是否就能提高流通行业的集中度？商业企业下一步该如何转型和布局？
为此，我们有必要回顾一下“先行者”福建省的情况。福建作为全国第一个执行“两票制”的省份，2009年实施“两票制”后，全省配送企业洗牌效应显著：配送企业数量由原来的200多家减少到62家，药品配送企业的集中度提高；基本药物的配送费用由原来的5%～8%降低为3%～5%，终端药价也随配送费用的降低而下降。
根据福建省医保办张煊华处长的经验介绍，福建提高流通行业的集中度的关键在限制流通企业的牌照数，福建省基本药物的配送企业只有11家，每个采购片区的配送企业不能超过10家，通过行政手段强迫流通企业的竞争寡头化，推动原有的区域性配送转变为现在的省级统一配送。
以行政手段强迫这些获得寡头资源的配送企业降配送价，此项政策的思维与降价换量的政策思路相近。但是，从市场竞争的角度而言，这种集中度并不是市场选择的结果。
国家更认可的是通过市场竞争（即生产企业或医疗机构的选择，以及流通企业内部成长需求）来推动流通行业的洗牌。八部委“实施意见”并没有提及限制各省市配送企业数的要求。“实施意见”更多是从药品可及性出发，创造条件支持“两票制”的落实，并且要求各部委加快清理和废止在企业开办登记、药品采购、跨区域经营、配送商选择、连锁经营等方面存在的阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定。这已经表明国家支持市场化竞争的态度。“实施意见”对地方政府的要求中，同样也可以看到国家支持市场竞争的意志——地方政府支持网络体系全、质量信誉好、配送能力强的大型药品流通企业到当地开展药品配送工作。
从外部需求而言，若没有行政的干预，对于配送企业的选择，多数生产企业或医疗机构会选择合规且票务稳定的流通大企业，毕竟医药商业长期承担了替医院垫资、帮企业收回款的财务功能。
中小流通企业的出路
“两票制”的推行，短期内最受影响的必然是中小流通企业，留给他们抱团联盟或与抱大商业“大腿”的窗口期也越来越短了。而2016年12月29日商务部发布《全国药品流通行业发展规划（2016-2020年）》（即流通行业“十三五”规划）是支持中小型药品流通企业通过发展采购联盟和药店联盟抱团取暖的，采购联盟主要是以联购分销、统一配送等方式降低经营成本，并提高组织化程度；中小型药品流通企业和药店联盟则是往批零一体化、连锁化经营方向发展多业态混合经营。
中小型药品流通企业应考虑如何顺应“两票制”改革所提出的区域药品配送城乡一体化，打通乡村药品配送“最后一公里”的需求。例如中小型药品流通企业渠道再下沉，针对特别偏远、交通不便的乡（镇）、村医疗卫生机构配送药品。在这些区域，“实施意见”允许药品流通企业中可在“两票制”基础上再开一次药品购销发票，以保障基层药品的有效供应。
总而言之，中小型药品流通企业的转型只能向专业化、特色化服务方向发展，以满足多层次市场需求为立足点才能在未来赢得竞争。
大型流通企业布局的关键点
相对于中小型药品流通企业，大型药品流通企业内生成长的手段更多，可以通过兼并重组、上市融资、发行债券等多种方式加快实现规模化、集约化和现代化经营。就“两票制”改革要求而言，实力雄厚、管理规范、信誉度高的大型药品流通企业可通过建设全国性、区域性的药品物流园区和配送中心提高竞争门槛，特别是在物流配送能力薄弱的地区整合、改造及新建具有一定辐射能力的药品物流配送中心。
“实施意见”将放开药品流通企业异地建仓的限制，这意味着通过整合仓储资源和运输资源，特别是完成多仓协同配送布局，也是全国性、区域性大型骨干药品流通企业未来战略布局的关键点。
颠覆的边缘来自外部
值得注意的是，针对城乡结合，国家是支持邮政企业、快递企业发挥其寄递网络优势，以实现药品流通对基层的有效覆盖。国家推动药品流通行业的集中度提高，根本目的还是在于降低配送费用，药品配送企业间的竞争不应仅局限于医药行业，颠覆的边缘往往来自外部。若不考虑医院漫长回款期所带来的财务成本压力和药学专业服务的需求，顺丰、圆通、申通等快递企业一旦通过并购等形式获得医药流通牌照，将有可能打破目前的竞争格局，对于此类成本严格控制的企业，3%的配送费用也是有利可图的。
最终，根据流通行业“十三五”发展规划，我国将逐步构建以大型骨干企业为主体、中小型企业为配套补充的现代药品流通网络：培育形成一批网络覆盖全国、集约化和信息化程度较高的大型药品流通企业。药品批发百强企业年销售额占药品批发市场总额90%以上；药品零售百强企业年销售额占药品零售市场总额40%以上；药品零售连锁率达50%以上。
全链审视下的盈利模式调整
“两票制”对生产企业而言，首当其冲的挑战就是出厂价格要被税务总局2015年起开始推行的增值税发票管理系统管控，药品价格将更透明。自2017年1月1日起，所有人都可以登陆增值税发票查验平台进行发票查验，平台将提供包括清单在内的全票面信息的查验，如以医院购进药品发票为例，可以通过查验平台对发票中的开票日期、购销双方的信息、药品名称、药品的规格型号、数量、单价、金额等内容进行全面的查验。
这意味着税务部门可以监测药品从生产厂家到医院进货出货是否按规定开“两票”了，还可以收集药品各环节的价格，以及开两票时每一票加价的幅度。这将有利于政府部门及时发现一些违法违规的开票，给予打击处理。
对于生产企业而言，营销市场费用、研发费用等费用的发票也同样透明化。此外，生产企业还将要面对医保支付价等参考药品出厂价格的政策连锁反应。
鉴于药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司（全国仅限1家商业公司）可视同生产企业，生产企业通过并购兼并或控股商业公司，可以获得更高的自由度。
在“两票制”推动下，药品流通行业的变革、药品降价趋势以及“营改增”的税务风险，必然会促使医药行业产业链重新调整利润分布。值得注意的是，卫计委及相关部门已密切关注“两票制”下无法过票洗钱而改为生产企业高价出票，以广告公司、会议公司等提供的虚假会议、广告发票从生产企业新的洗钱方式。因此，在药品价格下行背景下，按照以往的模式分配销售管理成本已不可行，生产企业应根据整体药品盈利模式的变化而进行业务布局调整，譬如根据自身产品的属性重新审视其进入药品零售市场的可行性。
随着流通企业信息化发展，为了加快资金的流通速度和降低药品流通成本费用，生产企业和医疗机构将越来越追求“零库存”，生产、流通和医院等环节的药品库存量将逐步下降。流通企业集中度提高意味着优质的流通企业在产业链中具谈判价格的优势，生产企业需要满足药品流通企业对药品安全性的需求，应尽早实行“一致性评价”“中成药再评价”等标准化生产和包装管理，以保证自己产品能够进入现代物流配送系统。
“两票制”对于代理制生产企业来说影响最大。代理制生产企业由于无法长期自组营销队伍，自由药品销售从业人员众多，以往生产企业的管理较为松散，“两票制”加“营改增”将迫使以往“挂靠”的自由药品销售从业人员的收入阳光化，代理制生产企业在成本压力下将会往扁平化渠道模式发展。
结论<<<
“两票制”作为2017年医药行业首个发布的重大政策，其实施的目标主要在于降低虚高的药价。“两票制”短期影响更多表现在流通企业和生产企业的利润降低，长期影响在于整个产业链利润分布的改变。
流通企业和生产企业应基于“两票制”变革的需求出发，对自己重新定位积极面对。“两票制”政策经过8个月的酝酿，行业“两票制”和“营改增”培训课程也快上五轮了。政策已经确定落地，既然国家政策是以加快行业优胜劣汰为导向，那么流通企业和生产企业在合法合规的前提下增加自身专业竞争力才是王道。
■编辑 余如瑾
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