【医药达沃思】新一轮医改畅通向下转诊渠道，实施“两票制”须严控出厂价格抬升

1月9日，国务院正式印发了《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（以下简称《规划》）。同日，国家卫计委也召开例行新闻发布会，解读了本轮医改中尤为关键的《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（以下简称《通知》）。至此，新阶段的新医改正式启幕，从医改方向到操作细节都将发生一系列的新变化。

“整体来看，本次《规划》在引领全文的指导思想、基本原则和主要目标上出现了明显的调整，令人颇为意外。”上海交通大学卫生政策与医务管理研究所研究员汪兆平表示。

《规划》明确坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，以及医疗、医保、医药联动改革等原则。值得注意的是，在基本原则中，政府和市场角色的划分上，《规划》明确，我国要在基本医疗卫生服务领域坚持政府主导，落实政府责任，适当引入竞争机制。对此，汪兆平分析称，以往我国在各类顶层设计政策中，在提及基本医疗卫生服务时大多还是比较强调政府主导的原则，引入竞争机制的提法十分鲜见，这意味着以前泾渭分明的公立医疗机构和社会办医未来将可以在一个平台上适当进行“面对面”的竞争。

不过，汪兆平也坦言，至今无论是政府还是业界对于基本医疗卫生服务领域的定义仍然相对模糊，没有形成统一的意见。“从业内的角度，一种观点认为基本医疗卫生服务要根据医保报销额度来确定；另一种则认为公立医院主导的相关治疗领域是基本服务，康复、养老、整形、美容等公立医院不重点关注的领域是基本之外社会资本接盘的领域。”有专家直言，按照后者划分标准来看，以往社会资本和公立医院很难站到同一个平台上竞争，而且公立医院在基本医疗卫生服务领域的话语权也不容置疑，但未来这种局面有望得到改变。

在基本医疗卫生服务领域引入竞争机制后，《规划》马上提出另一项基本原则：坚持推进供给侧结构性改革。实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，优化供给侧治理能力和要素配置，提升服务效率和质量。对需求侧进行科学引导，合理划分政府、社会、个人责任，促进社会共治。上述专家分析，这句看似空泛的语言其实背后却显示出我国在对医疗行业的管理思路上出现转变，开始将经济、产业领域的政策概念移植到医疗行业。“结合上述对基本医疗卫生服务领域引入竞争机制的说法，可以看出我国开始用更加市场化的方式统筹医疗行业，进一步巩固医疗卫生行业是一个产业也是一个市场的观念，强化市场在行业中发挥的作用。”汪兆平表示。

《规划》明确，今年，我国分级诊疗政策体系逐步完善，85%以上的地市开展试点。到2020年，分级诊疗模式要逐步形成。

在业内看来，虽然“十三五”我国坚持的分级诊疗改革大方向基本与往年差异不大，但其中有多项细节措施颇为亮眼。汪兆平表示，《规划》中所提完善双向转诊程序的内容出现了包括建立健全转诊指导目录，重点畅通向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊等提法，“目前我国转诊制度中下转上较受重点关注，上转下却常被忽视，而且很少有地方能真正将转诊目录建立起来，这次的表述意味着未来我国将逐渐规范双向转诊的规则和程序，各级医院需要完成的任务将被进一步明确，‘双向’中的每条线都将被重视起来。”

值得注意的是，有分析人士认为，《规划》令人欣喜的是杜绝了改革中可能存在的盲目、无序化工作，将改革的边界进一步理性地规范了出来。以公立医院改制为例，《规划》不仅提出了要推进国有企业所属医院分离移交和改制试点，还明确我国“政府举办的传染病院、精神病院、职业病防治院、妇幼保健院和妇产医院、儿童医院、中医医院（民族医院）等原则上不进行改制”。汪兆平坦言，以前地方对于公立医院改制是相对“百花齐放”的，不少妇幼保健院、儿童医院等需要政府支持、补贴开办的医院也都一股脑改制了。

此外，汪兆平还提出，《规划》多次提到对军队医疗机构的改革信号作用十分明显，比如《规划》明确要将军队医疗机构全面纳入分级诊疗体系、推进军队医院参与地方公立医院综合改革等。汪兆平表示，这意味着，“十三五”期间，部队医院改革进程将进一步加快，军队医疗机构转到地方的可能性较大，地方政府对医疗机构形成全行业管理将可期。

在本轮医改进程中，由医药价格过高带来的“看病贵”问题一直是改革的重点。本次《规划》明确我国要继续完善药品和高值医用耗材集中采购制度。完善以省（区、市）为单位的网上药品集中采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持集中带量采购原则，公立医院改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。

其中，对于“两票制”的改革内容，1月9日国家卫计委专门进行了解读。根据《通知》，“两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票。国务院医改办专职副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年表示，目前国内所使用的、临床上所使用的药品，还是有一部分存在价格虚高现象，这次公立医院改革的全面推开，建立公立医院改革运行新机制，主要的切入点就是从药品的流通领域挤出虚高的水分，然后合理提高医务劳务的技术价值，实行腾笼换鸟。“药品价格虚高原因众多，但流通领域的环节过多，再加上一些过票、洗钱等的情况，更进一步抬高了虚高的价格。”

汪兆平坦言，不可否认，“两票制”的实施确实会在一定程度上对目前我国的药价虚高现象进行一定的遏制，而且可能还会提高药品流通行业的企业集中度。无独有偶，《规划》也提出了提高该领域集中度的目标，即力争到2020年，我国要基本建立药品出厂价格信息可追溯机制，形成一家年销售额超过5000亿元的超大型药品流通企业，药品批发百强企业年销售额占批发市场总额的90%以上。

“现在，我国医药流通行业小散乱杂现象凸显，信息和价格传导机制很难流畅运作，提高集中度将令行业变得更灵敏。”不过，汪兆平也担忧地表示，打掉流通领域的加价问题后，我国可能将面临医药产品出厂价直线上升的情况，因为在以药养医问题没有得到根治的情况下，只有将出厂价提升才能有足够的利润空间给医院、医生提供回扣，因此，只有杜绝这一乱象，才是针对药价虚火的治本之策。

附图：新一轮医改规划的关键点

（来源：北京商报  作者：蒋梦惟  本公众号欢迎原创文章投稿，投稿邮箱：285440969@qq.com）