作者：曹典君
来源：思齐俱乐部
2016年，本君曾吐槽说一堆自媒体都在叫嚣着“两票制”狼来了，行业需严阵以待。但从各省的发布状态来看，“两票制”执行期最快也要在2017年，并且2017年“两票制”还会有新的套路继续上演。
日前国务院医改办会同国家卫生计生委等8部门联合印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）的通知》（下面简称“通知”，下同）中提到，“公立医疗机构药品采购中逐步推行‘两票制’，鼓励其他医疗机构药品采购中推行‘两票制’。
综合医改试点省（区、市）和公立医院改革试点城市要率先推行‘两票制’，鼓励其他地区执行“两票制”，争取到2018年在全国全面推开“。如此看来大家可以继续缓缓了，从政策颁布到政策执行会有时间差。短期内“两票制”的影响更多在于流程上的改变：
第一票（生产企业向配送企业开具的发票为第一票）：药品流通企业购进药品，应主动向药品生产企业索要发票，发票必须由药品生产企业开具。到货验收时，应验明发票、供货方随货同行单与实际购进药品的品种、规格、数量等，核对一致并建立购进药品验收记录，做到票、货、账相符。对发票和随货同行单不符合国家有关规定要求，或者发票、随货同行单和购进药品之间内容不相符的，不得验收入库。药品购销中发生的发票及相关票据，应当按照有关规定保存。
第二票（配送企业向医疗机构开具的发票为第二票）：公立医疗机构在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用，不仅要向配送药品的流通企业索要、验证发票，还应当要求流通企业出具加盖印章的由生产企业提供的进货发票复印件，两张发票的药品流通企业名称、药品批号等相关内容互相印证，且作为公立医疗机构支付药品货款凭证，纳入财务档案管理。每个药品品种的进货发票复印件至少提供一次。
由此看来，医疗机构需要承担“两票制“索票（证）责任，并且还要接受卫生计生、中医药行政部门对索票（证）、“两票制”落实、回款等行为的监督检查。医疗机构就要增加商务的职责，这将倒逼医疗机构会将药房的部分职责外包，为流通行业进行药房托管提供了便利。
“两票制”能否降虚高的药价？
“两票制”是规范药品流通秩序、压缩流通环节、降低虚高药价的重要抓手，于是有自媒体提出“两票制”能否降药价的调查。据悉，近八成的受访者认为“两票制”不会降低药价。
据先行者福建的经验，“两票制”能够最终获得药价的降价是组合拳的结果。
首先，福建严查第一票与第二票之间的配送费用的差价标准，主要在于确定生产企业、流通企业和医疗机构是否执行了“两票制”，评估第一票与第二票之间的差价是否符合常理。这里面就有个问题，究竟第一票与第二票之间的配送费用的差价标准多少才是合理，按照行业平均配送费用5%-8%？
其次，福建通过行政手段限制配送企业数，提高集中度并要求配送企业下降配送费用，终端药价因配送费用的下降而下降。这种通过限制配送商选择阻碍药品流通行业健康发展的不合理政策和规定本来就是通知所反对的。
再次是黑名单制和医保医师代码管理，从管理医生处方行为入手制度上规范医生不能乱开药、开贵药，不能收受回扣。
最后是改变药品采购规则，从招标采购改变为联合限价阳光采购。并且按照“四通用”的规则，即通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装，重新编制医保目录和药品采购目录，实行以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购。说到底，就是通过分组规则让多家生产厂家进行竞争，生产厂家在最低价价格战只有更低没有最低。
综上所述，福建是由于药品采购规则从而导致的药品的价格下降，“两票制”在整个过程的作用在于促进医药企业合法交税。
识敏信息参考通知和其它部委发布的相关规则后发现，如表1所示，国家或多或少也准备参照这四步套路降药价：
表1 2016年“两票制”相关政策
首先，2015年开始在全国推行全国增值税发票查验平台严查第一票与第二票之间的配送费用的差价标准，确定生产企业、流通企业和医疗机构是否执行了“两票制”，评估第一票与第二票之间的差价是否符合常理。全国增值税发票查验平台可以考察全行业企业的数据，符合常理如何判断？行业均值即可。
值得当心的是此前个别培训所推崇的CSO模式被卫计委盯上了：在“两票制”和营改增的情况下营销环节无法过票洗钱，于是要求生产企业高价出票，营销环节通过广告公司、会议公司等提供的虚假会议、广告发票从生产企业洗钱，要知道通过全国增值税发票查验平台检查此类发票可是相当容易，想推行CSO模式的企业还是老老实实遵循学术推介药品套路而不是药品推销行当。
其次，商务部通过政策扶持引导而非行政强制要求来提高行业集中度，如通过鼓励药品流通企业通过兼并重组、上市融资、发行债券等多种方式做强、做大，加快实现规模化、集约化和现代化经营。支持中小型药品流通企业发展采购联盟和药店联盟，采用联购分销、统一配送等方式，降低经营成本，提高组织化程度。鼓励实行批零一体化、连锁化经营，发展多业态混合经营。
再次是国务院办公厅在《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》提到推动建立药品出厂价格信息可追溯机制、“两票制”和医务人员激励机制等之间的联动机制，综合施策降低药品虚高价格。相对于监控控制，国家更期望通过激励机制来改变医务人的行为。
最后也同样是改变采购机制：完善以省（区、市）为单位的网上药品集中采购机制，落实公立医院药品分类采购，坚持集中带量采购原则，公立医院改革试点城市可采取以市为单位在省级药品集中采购平台上自行采购，鼓励跨区域联合采购和专科医院联合采购。做好基层和公立医院药品采购衔接。推进公共资源交易平台整合。
每种药品采购的剂型原则上不超过3种，每种剂型对应的规格原则上不超过2种。完善药品价格谈判机制，建立统分结合、协调联动的国家、省两级药品价格谈判制度。
如此综合拳下来，药价何愁不降？而且，国家税收也有保障了，税收有钱医护人员的激励措施也无后顾之忧，患者药价降下来减轻负担，四家都赢了。
来源：思齐俱乐部，作者：曹典君，感谢授权分享
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