【中医基础】——问现在症

指询问患者有无怕冷或发热的感觉。寒与热是临床最常见症状，为问诊的重点内容。

“寒”指患者自觉怕冷的感觉。由于病因，病机的不同，这种主观的怕冷感又常分为三种，恶风、恶寒和畏寒。

恶风，是指患者遇风觉冷，避之可缓；

恶寒，是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火  取暖仍不能缓解；

畏寒，是指患者自觉怕冷，多加衣被或近火取暖能够缓解。

“热”指发热，包括患者体温升高，或体温正常而患者自觉全身或局部（如手足心）发热的感觉。

寒与热的产生，主要取决于病邪的性质和机体阴阳的盛衰两个方面。

邪气致病者，由于寒为阴邪，其性清冷，故寒邪致病，怕冷症状突出；热为阳邪，其性炎热，故热邪致病，发热症状明显。机体阴阳失调时，阳盛则热，阴盛则寒，阴虚则热，阳虚则寒。

   指患者恶寒与发热同时出现，是表证的特性症状。古人有“有一分恶寒就有一分表证”的说法。其机理是外邪侵袭肌表，卫阳被遏，肌腠失于温煦则恶寒；正气奋起抗邪，正邪交争，卫阳失于宣发，则郁而发热。邪正相争，恶寒与发热并见。

患者感觉怕冷明显，并有轻微发热的症状。由外感风寒之邪所致，是风寒表证的特征。因寒为阴邪，其性收印，寒邪袭表，束表伤阳，肌腠闭塞，卫阳郁闭于内，肌表失于温煦，故恶寒明显而发热轻。

指患者自觉发热较重，同时又有轻微怕冷的症状。由外感风热之邪所致，是风热表证的特征。因风热为阳邪，易致阳盛，阳盛则热，故发热明显；风热袭表，卫气功能失常，温煦失职，故同时有轻微恶寒。

指患者自觉有轻微发热，并有遇风觉冷，避之可缓的症状。由外感风邪所致，是伤风表证的特征。因风性开泄，肌腠疏松，阳气郁遏不甚，正邪交争不剧，故发热轻而恶风。有的患者只有恶风的感觉，无或尚无发热之感，一般为外感风邪，或为肺卫气虚，卫表不固所致。

指患者只感寒冷而不发热的症状，是里寒证的特征。其怕冷的产生，多为感受寒邪，阻遏或损伤机体阳气所致，或为阳气不足而阴寒内生。根据发病的缓急和病程的长短，临床上常见以下两种类型。

指患者病初即感觉怕冷但体温不高的症状。多伴见脘腹或其他局部冷痛剧烈，或四肢不温，或呕吐泄泻，或咳喘痰鸣，脉沉紧等症，主要见于里实寒证。多因感受寒邪较重，寒邪直中脏腑、经络、郁遏阳气，肌体失于温煦，故突起恶寒而体温不高。

    指患者经常怕冷，四肢凉，得温可缓的症状。常兼面色㿠白，舌淡胖微，脉弱等症，主要见于里虚寒证。多因阳气虚衰，形体失于温煦所致。

    指患者只觉发热，而无怕冷之感的症状。多因阳盛或阴虚所致，是里热证的特征。根据发热的轻重、时间、特点等，临床上常见以下三种类型。

   指高热（体温在39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热的症状。常兼满面通红，口渴，大汗出，脉洪大等症。多因风热内传，或风寒入里化热，正邪相搏，阳热内盛，蒸达于外所致，属里实热证。常见于伤寒阳明经证或温病气分证。

指按时发热，或按时热势加重，如潮汐之有定时的症状。

日晡（下午3~5时，即申时）发热明显，且热势较高，亦称日晡潮热。兼见口渴饮冷、腹胀便秘等症状。阳明经气旺于申时，因胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。常见于伤寒阳明腑实证。

午后和夜间有低热，兼见颧红、盗汗、五心烦热（即胸中烦、手足心发热而喜就凉处）等症：严重者，有热自骨内向外透发，称为骨蒸发热，多属阴虚火旺所致，由于阴液亏虚，不能制阳，机体阳气偏亢，午后卫阳渐人于里，夜间卫阳行于里，使体内偏亢的阳气更盛，故见发热。

午后热甚，兼见身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手）、头身困重等症。因湿邪黏腻，湿遏热伏，故身热不扬；午后阳气盛，故午后发热明显。是湿热证特有的一种热型，常见于湿温病。

此外，午后或夜间发热，亦可见于淤血久积，郁而化热者；发热以夜间为甚者，称为身热夜甚，温病见之多为热入营分，耗伤营阴的表现。

指发热不高，体温一般在38℃以下，或仅自觉发热的症状。发热时间一般较长，病因病机较为复杂。多见于温病后期和某些内伤杂病。

（1）气虚发热 长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等症状。

（2）阴虚发热   长期低热，兼颧红、五心烦热等症状。

（3）气郁发热 每因情志不舒而时有微热．兼胸闷，急躁易怒等症者。

（4）小儿夏季热小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等症，至秋凉自愈者，多属气阴两虚发热。

指病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争，互为进退的病理反映，常见于伤寒病的少阳病症，为邪在半表半里证的特征。因外感病邪至半表半里阶段时，正邪相争，正胜则发热，邪盛则恶寒，故恶寒与发热交替发作，发无定时。

如果患者恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时的症状，常见于疟疾病。其特点是发作时先出现恶寒战栗，痛苦非常，伴有剧烈头痛，然后又出现发热较甚，后大汗出，口渴引饮，热退身清如常人。

气郁化火及妇女热入血室等，也可出现寒热往来，似疟非疟，临床应当结合病史及其他兼症详细辨。

汗是阳气蒸化津液经玄府达于体表而成。。故《素问-阴阳别论》说：“阳加于明谓之汗。”正常汗出有调和营卫，滋润皮肤，调节体温的作用。

在疾病过程中，特别是外感病，汗的有无是判断病邪性质和卫阳盛衰、津液盈亏的重要依据。

病理性无汗有表证、里证之分。表证无汗，若兼见恶寒重，发热轻者，多属风寒表证，因寒性收引，外感寒邪，则腠理致密，玄府闭塞所致。里证无汗，若兼见口不甚渴，舌绛而干者，多因阴津亏虚，化汗乏源；若兼见面唇色淡，舌色淡白，多为血虚，化源不足；若兼见畏寒乏力，舌淡苔白者，多因阳气亏虚，无力化汗所致。

病理性有汗有表证里证之分。表证有汗，若兼见发热恶寒，咽痛鼻塞，多见于风热表证，为热邪袭表，迫津外泄；若兼见恶风，脉浮缓，多见于风邪表证，为风性开泄，肌腠疏松。里证有汗，若兼见发热面赤，口渴饮冷者，多见于里热证，因里热炽盛，迫津外泄，则汗出量多；里证有汗亦可见于里虚证，如阳气亏虚，肌表不固，或阴虚内热，整津外泄，均常有出汗的症状。

指具有某些特征的病理性汗出。见于里证。主要有下列五种：

指醒时经常汗出，活动尤甚的症状。常兼见神疲乏力，少气懒言或畏寒肢冷等症状，多见于气虚证和阳虚证。因阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，津液外泄而汗出，动则耗伤阳气，故活动后汗出尤甚。

指睡则汗出，醒则汗止的症状。常兼见潮热，舌红少苔，脉细数等症状，多见于阴虚证。

因阴虚阳亢面生内热，入睡则卫阳由表人里，肌表不固，内热加重，蒸津外泄而汗出；醒后卫阳由里出表，内热减轻而肌表得以固密，故汗止。若气阴两虚，常自汗、盗汗并见。

指在病情危重的情况下，出现大汗不止的症状。常是亡阴或亡阳的表现，属危重证候，故其汗出谓之绝汗，又称为脱汗。

若病势危重，玲汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微者，属亡阳之汗，为阳气亡脱，津随气泄之象。

若病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾者，属亡阴之汗，为枯竭之阴津外泄之危象。

指患者先恶寒战栗而后汗出的症状。因邪盛正馁，邪伏不去，一旦正气来复，正邪剧争，就可出现战汗。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争的阶段，是病变发展的转折点。若汗出热退，脉静身凉，提示邪去正复，疾病向愈；若汗出而身热不退，烦躁不安，脉来急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。

指汗出沾衣，色如黄柏汁的症状，多见于腋窝部。多因风湿热邪交整所致。

身体的某一部位汗出，也是体内脏腑病变的反映。询问局部汗出的情况及其兼症，有助于病证的诊断。临床常见的局部汗出有以下四几种：

 又称但头汗出。指汗出仅见于头部，或头颈部汗出量多的症状。若兼见心胸烦闷，口渴面赤，多因上焦热盛，迫津外泄；若兼见身重倦怠，胃脘痞满，多因焦湿热蕴结，湿郁热蒸，迫津上越；若兼见四肢厥冷，气喘脉微，多因元气将脱，阴阳离决，虚阳上越，津随阳泄。小儿睡眠时，常有头汗较多，若无其他不适者，属正常现象，俗称“蒸笼头”，因小儿为纯阳之体，睡时阳气聚会于头部，蒸津而外泄。

指手足心汗出的症状。手足心微汗出，多为生理现象。手足心汗出量多，则为病理性汗出。若兼见五心烦热，咽干口燥者，多因阴虚内热，迫津外泄；若兼见腹胀便秘，日晡潮热者，多因阳明燥热内结；若兼见口干欲饮，牙龈肿痛，肢体困重，便溏呕恶者，多因脾胃湿热内盛所致。

指心胸部易出汗或汗出过多的症状。多见于虚证。伴心悸、失眠、腹胀、便溏者，多为心脾两虚；若兼见心悸心烦、失眠、腰膝酸软者，多为心肾不交。

指病人仅一侧身体汗出的症状。或左侧，或右侧，或见于上半身，或见于下半身，但汗出常见于健侧，无汗的半身常是病变的部位，多见于痿病、中风及截瘫患者。多因风疲、痰瘀、风湿等阻滞经络，营卫不能周流，气血失和所致。