马军教授：肿瘤相关 VTE 治疗以低分子肝素为主

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我们非常荣幸在“《中国肿瘤相关 VTE 的预防与治疗专家指南》编订会”上邀请到《指南》的主笔、哈尔滨血液病肿瘤研究所所长马军教授接受我们的采访，谈谈他对《指南》的理解和防治肿瘤相关VTE 的经验。

丁香园：

静脉血栓栓塞症是一把“双刃剑”。一方面，恶性肿瘤患者发生 VTE 风险较非肿瘤患者至少增加 4-6 倍，并导致其生存率显著下降；另一方面，不少研究发现原发性深部静脉血栓是隐匿性癌的信号。在您看来，VTE 与恶性肿瘤之间存在怎样的关系？ 

马军教授：

VTE 和恶性肿瘤的关系是非常密切的。一方面是基因的遗传因素，第二是血栓高风险人群由于血管内皮的变化，出现血管内皮乏氧、增殖和生长因子的抑制而导致肿瘤发生。所以说，一般中老年人血栓发生在前的，要特别小心他有消化道肿瘤或者其他肿瘤。因为我在门诊经常见到，血栓病人来了，是原因不明的特发性血栓，既没有动脉粥样硬化也没有高血压、糖尿病，发生了严重血栓，尤其深部静脉血栓，这就要考虑他可能存在潜在的恶性肿瘤，要做随访。但是国际上循证医学并不是要对每个发生血栓的病人进行肿瘤的筛查，这有很大争议。一部分学者认为对血栓病人全部进行肿瘤筛查是没意义的。凡是有血栓形成的病人有家族遗传因素的，比如乳腺癌、结直肠癌、家族有多种病史、肥胖、高危女性等，要考虑做肿瘤筛查。由于很难早期发现肿瘤，大家现在统一只对高危病人做肿瘤筛查，不对普通病人做筛查，但是我们医生要知道，特别是肿瘤科和血液科的医生，对于发生血栓的病人，尤其是原因不明的特发性血栓应该随访，看将来是否发生肿瘤。应该做个体化研究和追踪，保证病人早期发现肿瘤，可以达到治愈作用。

丁香园：

您刚才说到高危因素，引起肿瘤相关 VTE 发生的风险因素确实有很多，包括患者本身、肿瘤类型、治疗相关性因素。《指南》中指出，鼓励对所有住院肿瘤患者进行 VTE 风险评估，但目前许多 VTE 风险评估系统均未在恶性肿瘤患者中进行专项评估。那么在临床中，医生应该怎样评估 VTE 风险程度？ 

马军教授：

现在 VTE 指南比较多，有欧洲的、英国的、美国的，我们以它们作为中国指南的参考，来评估 VTE 的高风险因素。比如卵巢癌、宫颈癌、胰腺癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤，就要考虑是高风险疾病因素，需要评估血小板数、血红蛋白数、肥胖指标、卧床率，还要评估是否接受化疗，接受哪种化疗，是铂类还是抗血管生成抑制剂。如果接受抗血管生成抑制治疗必须接受阿司匹林治疗，如果应用铂类或其他的要使用低分子肝素。在国外最少的预防治疗需要三个月，但我们国内很难达到。术前比如卵巢癌、宫颈癌、骨癌或结、直肠癌手术，在围手术期前进行低分子肝素干预，术中停止，术后第二天在没有禁忌症下继续预防。这样确实使高风险手术恶性肿瘤病人的血栓发生率减少，存活率增加，肺栓塞的病人也少了。但是对于内科，化疗的病人就要根据高风险来评估，我们一般选用 NCCN 指南，涉及八条包括根据血小板、血红蛋白、肥胖、疾病的类型和化疗药物等选择来评估。

丁香园：

早期活动是预防 VTE 最简单的干预方法，但研究发现，大部分院内 VTE 事件实际上发生于活动中的患者，而且迄今为止还没有将早期活动作为唯一预防 VTE 方法量化其有效性的研究。您认为机械性预防效果不佳的原因是什么？如何解决？ 

马军教授：

现在国内最大的问题是研究血栓的医生太少，很多肿瘤科医生不了解血栓的发生。现在外科、骨科、心血管科以及妇产科医生都做得非常好，手术后马上让病人活动，加速排气，减少病人的肺栓塞。活动可以加速血液循环，减少淤积与滞留，这是很了不起的。 

在美国，医生都动员病人活动，但是晚期恶性肿瘤病人已经卧床，加上病人有骨折、截瘫等，就需要低分子肝素的预防性治疗。对于预防深部静脉血栓，只有这一个办法有效，尤其这些晚期卧床癌症病人，必须做干预性治疗，不做干预性治疗其血栓发生率就很高，而且总生存期会很短。所以对于卧床病人、高危病人就应该进行低分子肝素的治疗，其应用简单，副作用很小，只要无禁忌症就可以使用，具体可以参考指南。

丁香园：

使用抗凝药物仍是防治肿瘤相关 VTE 的主要手段。目前，低分子肝素被广泛应用于各种动静脉血栓栓塞性疾病中高凝状态的预防与治疗，您如何评价低分子肝素的作用？对于应用于预防性抗凝干预、VTE 急性期治疗和慢性期治疗时，低分子肝素的使用方法有什么不同？ 

马军教授：

现在各种指南都认为低分子肝素是预防肿瘤与血栓最主要的药物之一，90% 的病人都可以选择它，按照指南指导用药。低分子肝素主要对抑制深部静脉血栓、红细胞淤积和血管生成起到决定作用，同时对肿瘤还有疗效。它有抗血管生成，抗肿瘤干细胞的作用，不会促进肿瘤生长反而抑制肿瘤生长。低分子肝素是肿瘤预防与治疗血栓的最重要药物。外科的介入手段对肿瘤病人不太实用，因为肿瘤晚期病人不适宜再做介入手术，低分子肝素是最好的。 

一旦出现血栓，那么治疗也是以低分子肝素为主。低分子肝素是肿瘤预防血栓治疗血栓最主要的药物之一。现在没有药物可以替代，包括二代的，二代的现在循证医学证据很少。因此，我认为低分子肝素是预防治疗肿瘤相关血栓最主要的药物，它是非常安全和有效的，导致出血很少，不像肝素会引起的血小板减少性紫癜。 

但是低分子肝素使用有禁忌症，血小板计数＜50×109/L，本身就有消化道出血、脑出血、脏器出血或麻醉时间超过 12h 就不能用低分子肝素，用了以后会导致出血加重。但是非禁忌症病人，比如血小板计数＞50×109/L，还在用化疗药物的病人，必须要预防血栓，用低剂量的低分子肝素，用 2000IU-5000IU 来预防或者治疗没有问题。它是比较安全的，低分子肝素是最安全的。 

肿瘤血栓的治疗最佳用药是低分子肝素，并不是华法林，这一点已经出了很多循证医学来证实。更多的新血栓抑制剂可能是将来的一个希望，但就现在来说，低分子肝素就是最主要的治疗药物。

作者：丁香园通讯员
来源：丁香园

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