文 | 知乎作者授权
1
知乎 黎医生
CU工作，急诊收了个呼吸衰竭的病人，男性，40岁左右，病史没有什么特殊，但呼吸衰竭进展很快，而且入院CT提示间质性肺炎，没什么渗出影像。我们在想一个壮年男性，既往没有病史，发病这么急，进展这么快，莫名其妙啊。
这时主任追问了家属几句“平时干什么工作”～“没工作，有时候街边摆摊卖卖水果”。
“配偶呢？”
～
“早离婚10多年了，儿女也没跟着他”
“平常和什么人在一起啊”～“单身汉一个，没啥钱就去买水果，反正就是混”
到了床旁，主任强调了几句“1请检验科加急把输血全套做出来，2床旁隔离，抽血打针的时候都带双层手套，3一会儿气管插管带N95口罩，护目镜，对了，手上有外伤破损的人就不要安排管这个病人”
2小时后，输血全套显示HIV初筛阳性，后来确诊试验也是阳性。
追问老大怎么有那样的警觉，主任说“病史是一方面，其他的你想想：单身十多年的中年男人，忍得住？平常又是到处混，经济水平就那样，你觉得他有那个意识用避孕套？”
2
知乎 郭君平
我也自吹一波：
某日，值急诊夜班，半夜。
来一患者，急性病容，京城中年女性，来杭旅游（对的，印象就是这么深刻），主诉痔疮发作，要求配痔疮药膏或者药物。
正常情况下遇到这种情况都是直接马应龙或者消脱止就打发了，那天不知哪根筋搭牢，要求行直肠指检，确定是否有痔疮，然后再配药。
患者百般不乐意，甚至不配合。
在我强烈坚持下，随行家属劝导下，同意行直肠指检。
但直肠指检发现没有痔疮！！
追问病史，患者诉肛门坠胀感，自以为是痔疮，遂来院要求配痔疮药，再次追问月经史，有异常！（此时后背一阵阵发凉，大家应该也猜到了）紧急嘱咐护士量生命体征，心跳快，血压略低急诊送入抢救大厅，抗休克，查HCG，联系床边B超，妇科急会诊，一小时后送手术室，宫外孕。
后续没关注，下了夜班以后就是休息和等待下一轮夜班
正常情况下，恢复应该很快，毕竟在休克早期就诊断和治疗了。
回顾整个过程，自己几点感悟：
1、为啥那天一定要直肠指检呢？直觉吧！那位京城来杭旅游的中年女性，面色苍白，略烦躁，给我的感觉就是有啥不对劲，但是当时又没有感觉到，后来才发现这不就是休克早期嘛！！！！所以医生的直觉很重要，直觉从哪里来，临床经验混出来！
2、基本功很重要！患者来就诊，各种毛病都有可能，虽然我是外科诊室的，但是妇科疾病导致的急腹症必须牢牢掌握，感谢当年自己好好读书，一分耕耘，一分收获，学校学的，也许读的时候都觉得没啥用，但是一旦你用到了，那就是价值千金！
3、门诊坑太多，小心小心再小心，不像病房，有主任有护士给你把关和三查七对。
3
知乎 胸科小撑
自答一发职业生涯自我觉得最炫酷的一次。
那年担任胸心外住院总，一次深夜遇见一心前区刀刺伤的年轻患者，伤后一小时就诊，创口位于左锁骨中线第四肋，长约0.5cm，急诊室手指探查创口进胸，但无法扪及心脏，心脏彩超提示心包少量积液。因高度怀疑心脏锐器伤送入手术室准备开胸探查，在全麻后刚摆好右侧卧位准备消毒时心跳就骤停了，当时脑子瞬间略懵逼，但立即反应过来可能心包填塞了。
因为当时是凌晨，虽然已通知上级老师来行可能做的心脏创口修补，但上级还在来院的路上，所以当时整个手术室年资最高也就只有我一个小小住院总，心跳停得猝不及防。
脑子里忽然闪过以前前辈老师讲过的类似这种怀疑心脏锐器伤的，就不能胸外心脏复苏了，需立即开胸进行胸内心脏按压，而我从未有过类似经验啊，可当时来不及多想，体内肾上腺素一阵爆棚，赶紧指挥麻醉和巡回。
“头部冰袋降温脑保护，自体血回输”，“给我碘伏”⋯⋯来不及慢慢消毒了，必须立即开胸进行心包减压及心肺复苏，一瓶碘伏倒在左胸术区，急忙带上无菌手套，拿着手术刀做了一个第五肋前外侧切口，来不及用电刀止血，直接用组织剪剪开胸壁肌群，肋间肌，迅速进胸，撑开；胸膜打开时满胸腔的积血，迅速吸引积血显露术野，探查见心包一个0.5cm创口，剪开心包，发现左心室一个0.5cm透壁损伤，还在喷血，只得先用手堵住创口，同时右手握住心脏开展按压，“快扩容，推肾上腺素⋯⋯碳酸氢钠纠酸⋯⋯”那一刻我的声音也在颤抖，随时手不停的按压，慢慢的⋯⋯心跳回来了，输血也在继续，血压也慢慢回复⋯⋯
自己心里的石头也终于落下来了，从心跳骤停到我开胸进去堵住心脏破口并进行复苏，时间没有超过4分钟，这是我职业生涯最快的一次消毒铺巾加开胸⋯⋯后面我就这么堵着创口，上级老师也赶到了，洗手上台并带着我修补了心脏创口。最终这位年轻患者抢救过来了，而且脑缺血时间不长以及之前采取了相应的脑保护，意识没问题⋯⋯
为此事，上级老师称赞了我当时处理措施妥当，如果当时一看见心跳停了不是及时开胸进去心包减压，手堵破口，胸内心脏复苏，那这个病人心跳是没法回来的；如果当时还遵照严格无菌术慢慢消毒铺巾，也会导致脑缺血时间过长而影响脑复苏（唯一不足的地方就是倒碘伏应急消毒还是不严格，术后出现了切口感染，但至少命保住了，也没以为脑缺血时间长而成植物人，个人认为是值得的，至少抓住了最主要的矛盾，赢得了抢救时间）。
经此一役，在那段时间内在手术室还是小红了一把，当时在场的医护人员都说，要不是当时我及时开胸措施，可能这个病人非死即残。
经此一役，自我的信心也更足了，这事儿也成为自我认为职业生涯中最具成就感的一件事！
1.关于“急诊室开胸指征”：
在“人卫第七版外科学”上只讲了“急诊开胸指征”，没有“急诊室开胸指征”的说法，上述事件发生于2011年下半年，当时没把这种紧急开胸列入教科书，而在2013年出版的“人卫第八版外科学”中将“急诊室开胸”列入课本，作为教学内容。（得益于我身在教学医院，新版教材一出来外科教研室就组织我们去研究新旧版的区别以利于给学生上课）在讲到胸外伤这一章时，很明显，紧急下的“急诊室开胸指征”正式列入教材了，（不得不说，教材一般落后临床实践工作很多年）。
2.关于“如果这病人救不活，会不会产生医疗纠纷”这个问题的解答：
首先，这患者进入手术室并已经麻醉了，这说明家属已经签署了麻醉同意书，开胸探查同意书等医疗文书，而这种怀疑心脏损伤的病人，在接诊和术前谈话时就已告知病情的危险性，告知术中有突发心跳骤停的可能，这解决我程序上的后顾之忧，发生上述紧急情况，采取这样的措施也是最好的方法，毕竟，任何一个医生在当时那种情况都不希望病人死掉。而且，不采取措施是稳稳的死路一条，拼一拼（注意，已经签字同意手术了的，没签字我也不敢啊）还有一线生机。即便拼了没抢救过来，家属能不能理解是另一回事，但采取这样的措施是没错的。
再补充一个遇见的另一个病例：煤矿上内矿车挤压伤的患者，急诊室初诊：左侧大量血胸，胸腹联合伤，肾裂伤，脾破裂，失血性休克。需开胸开腹紧急手术，绿色通道快速送入手术室，一边扩容升压抢救一边很快的麻醉妥当，消毒好了以后血压已经很低了（具体记不得了），心跳逐渐减慢，当时和普外科医生泌尿外科医生都预感这个病人可能没希望了，但怎么办呢？
不开没办法，开了希望也渺茫（毕竟说不定有奇迹发生呢），一边准备手术，一边安排另一医生出去和家属沟通（注意，这种突发情况一定要沟通，否则一旦患者死了会很被动），出去再次告知家属：现在两个脏器失血，不开进去尽力止血毫无希望，开进去也可能救不过来，开还是不开？就一句话重点交代了，家属点头尽力抢救：“开”。
于是一边完善文书工作，一边迅速开胸，胸腹联合切口，果然在开进胸时心跳停了，老套路，继续胸内心脏按压，胸腔的血都是膈肌破了从腹腔漫上来的，我们胸外医生一边按着心脏，普外和泌外医生一边探查：切脾，把已经烂成渣的左肾切掉止血。最终患者还是没救活，但我闷尽力了，家属也没扯皮，是的，并不是所有家属都会闹会扯，但前提是：良好和透明的医患沟通，医生的及时抢救。
不要把医患关系想得那么不堪，也不要为了担心家属扯皮而轻言放弃。作为医生，得不忘初心⋯⋯
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