分级诊疗的10种地方经验

抱住分级诊疗的大腿有哪些姿势？

分级诊疗是许多创业公司的“立足之基”（至少表面上是这么说）。尤其是在2015年9月11日，国务院办公厅公布了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，这种紧紧抱住分级诊疗大腿的趋势愈演愈烈。但必须要清楚的是，分级诊疗虽然貌似呈现了巨大的商业契机，但却是由政府高度主导实施。所以，看清各地主管部门的套路非常重要。

在国务院指导意见出台之后，分级诊疗开始在全国范围内有计划、有步骤的推进实施。今年5月底，全国22个省市出台分级诊疗实施方案；8月，国家卫计委又确定了4个直辖市和266个地级市作为分级诊疗的试点。尤其是试点通知中提到，“充分借鉴其他试点地区成熟经验”，并列举了上海、厦门、杭州等地的经验。

那么还有哪些经验是可以作为参考的？这里我们梳理了过去一年国务院医改办公布的60份简报，其中有10份是地方分级诊疗模式的介绍。总结起来，这是个地方的经验介绍大体上包括这么几个组成部分：

第一，基本上都确定了不同层级医疗机构的功能，以及患者的转诊流程，有些地方甚至还确定了每个层级医疗机构的病种数量；

第二，基本上都采用了医保支付政策作为引导患者流向的杠杆，指望拉开不同层级医疗机构的报销差距，来促进患者流向基层；

第三，医疗信息化逐渐受到重视，上海、厦门、宜昌三地更是以医疗信息化为当地模式特色；

第四，基本上基层还是很缺人才，所以几乎每个地方都有关于人才的措施，或是提高待遇，或是扩大范围，或是加强培训等。

从国务院医改办简报里这几个地方经验来看，大多比较中规中矩，少数地区还是表现出了颇为开放的态度，比如已经引入社会办医机构等。以下一一呈现：

吉林省乾安县是国家第二批县级公立医院综合改革试点县，自2012年开始探索建立分级诊疗制度。主要模式：

①确定不同级别医疗机构的诊治病种。依据国际疾病分类编码（ICD-10），确定了县、乡、村三级医疗机构能够诊治的病种目录，确定县级医院能够诊治的疾病449种，乡镇卫生院能够诊治的疾病69种，村卫生室能够诊治的疾病28种，并确定25种疾病可由上级医院医生指导县级医院进行治疗。

②明确双向转诊的规范和流程。县内转诊有转诊审核组和分级诊疗办公室负责，病情危重超出县级医院诊疗能力的患者，由县级医院转到三级医院。

③实行总额预付和差异化报销政策。确定总额预付标准，并按季预付和按季结算的方式总额预付给医疗机构，对基层常见的245种疾病制定了详尽的临床诊疗规范，及每个单病种定额标准。新农合患者门诊和住院实行差异性补偿办法，乡镇卫生院住院报销比例最高85%、县级医院普通疾病住院报销75%，在县内能够诊治的疾病，未经转诊自行到上级医院，报销比例则降低到20%。

④实施慢性病患者健康管理。县域内的慢性病患者由卫生院或村卫生室建立慢性病管理档案，由乡、村两级医生对慢性病患者进行随访、监测、管理，指导患者进行后续治疗和康复保健，归档留存医疗文件。用基本公共卫生服务项目经费向乡、村医务人员购买慢性病管理服务，并按完成任务的质量和数量考核发放。

⑤建立医联体提升基层医疗服务能力。按照省内综合医疗联合体建设规划，乾安县两家县级医院与省内三甲综合医院建立医联体。

甘肃省于2014年11月底出台分级诊疗、多点执业、新农合支付方式改革等一系列文件，以新农合基金为经济杠杆撬动基于病种的分级诊疗。模式如下：

①出台系列配套制度。甘肃省结合省情，印发《关于认真做好分级诊疗和医师多点执业等相关工作的通知》等13个文件。

②明确医疗机构分级分工。省、市级（三级）医院重点负责50+N种疑难危重疾病，县、区级（二级）医院开展对100+N种常见病、多发病的诊治，乡镇卫生院和社区卫生服务中心（一级）负责50+N种一般疾病的诊治；村卫生室承担50%的小病门诊就诊量。

③推行医师多点执业，主要特点是“固定、有序、紧密。“固定”即固定的时间、地点、人员，到固定的机构；“有序”即根据基层实际需求，统一安排；“紧密”即建立长期的带教帮扶关系。

④利用医保支付杠杆撬动机制。限制医疗机构随意外转病人，医疗机构签约服务范围内病种向外转诊的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构垫付的新农合补偿资金，县级医疗机构每外转一例扣减1000元，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每外转一例扣减300元。

⑤优化保障体系、强化监管机制。

上海市是分级诊疗试点通知当中点名参考的地方。主要模式如下：

①以做实家庭医生制度为基本路径，探索构建分级诊疗制度 

启动“5+3+1”郊区三级医院建设项目，实现每个郊区县都有一所三级综合医院。通过医联体、托管、城乡对口支援等方式，实现各级医疗机构梯度支撑的全覆盖。根据上海市老龄化趋势和疾病谱变化，推进部分二级公立医院转型发展。

上海市2011年启动家庭医生制度试点工作，2015年，在65家社区试点以分级诊疗为主要内容的新一轮社区卫生服务综合改革。一是做实家庭医生签约服务机制，居民可选择1家社区、1家区级和1家市级医疗机构签约，形成“1+1+1”签约组合；二是做实家庭医生“管健康”，明确社区卫生服务6大类141项基本项目和服务标准；三是开展家庭医生“管费用”，对签约居民在全市所有医疗机构发生的医疗费用进行监管；四是探索家庭医生制度下的有序诊疗秩序。

强化配套保障：一是强化上级医院对家庭医生的资源支撑。二、三级医院预留“两个50%”的专家（专科）号源（即50%的专家（专科）号源、预约期前50%的时段），建立区域影像、检验、心电诊疗中心。二是强化对社区用药的政策支撑。三是强化公立医院考核和引导机制。四是强化价格、医保的联动机制。适当拉开不同级别医疗机构间的价格梯度，深化医保支付制度改革。五是强化信息化支撑。构建以综合管理平台、家庭医生工作平台为主要内容的分级诊疗系统。 

②以信息化为支撑，改善服务体验。

一是建立覆盖38家市级医院与16个区县公立医疗机构的上海市居民健康信息网。二是建立医联预约服务平台，为患者提供免费预约挂号服务，目前覆盖全市40家三级医院。三是在传统的诊间预约、现场预约、出院复诊预约、电话预约等形式的基础上，各办医主体、医疗机构利用现代信息网络技术和新媒体平台，不断丰富预约服务手段，开展了手机客户端预约、自助设备预约、微信预约等形式多样的预约服务。

四川省南充市把建立分级诊疗制度作为公立医院综合改革的重要内容，主要模式如下：

①定规则，明确就诊基本程序。参保（参合）人员市内（或市外）住院就医时，应当遵循“县级及以下医疗机构（首诊医疗机构）→市级三甲医疗机构→省级三甲医疗机构”的就诊程序，在同等级内自主选择首诊和转诊医疗机构。

②出政策，引导患者合理分流。充分发挥医保杠杆作用，同步加强城镇职工医保、城镇居民医保和新农合对分级诊疗制度的支持保障。从2014年11月1日起，除危急重症外，南充市对未履行相关登记和转诊转院手续的患者，实行医保基金不予报销的制度。 

③强基层，夯实首诊机构基础。一是组建医疗联合体。二是开展对口支援，充分发挥城市优质医疗资源的辐射和带动作用。三是实施医师多点执业。四是加快卫生信息化建设，促进医疗资源共享。

④建机制，畅通双向转诊渠道。

自2009年11月起，宁夏自治区人民政府与美国哈佛大学合作探索分级诊疗格局。主要模式如下：

①明确功能定位，推行分级诊疗模式。明确县级医院是“龙头”；乡镇卫生院至少承担100种以上常见病、多发病、慢性病诊治，村卫生室至少承担50种小病和常见病诊治，乡村两级共同承担50项基本公共卫生服务。

②调整报销比例，引导病人下沉基层。

③推行经费包干。依据上一年度参保居民在乡村两级的实际人均服务量和次均门诊费用标准，确定乡村两级医疗卫生机构基本医疗人头费标准，按季度预拨60%，剩余40%经费年底以绩效考核形式兑现。县级医疗机构实行住院费用总额包干预付制。医保部门按季度预拨70%包干经费，剩余30%根据绩效考核结果兑现。

④加强人才培训，提升基层服务能力。

⑤优化医疗卫生资源，建立县乡村一体化管理机制。

⑥建立技术支撑信息系统，确保项目的监管考核。项目专家设计了服务质量、绩效考核和远程监测信息系统。

⑦建立激励机制，规范医疗服务行为。

宜昌市的主要模式如下：

①借助“互联网+”，搭建分级诊疗智能平台

连通“信息孤岛”。将分级诊疗转诊协作平台同市县乡三级医疗卫生机构信息系统进行对接。打通“平台对接”。通过将分级诊疗转诊协作平台与医保管理平台的无缝对接。畅通“转诊服务”。引入社会专业团队，构建转诊“绿色服务通道”。

②强化政策引导，完善分级诊疗制度体系 

建立健全协作机制，制定324个病种转诊目录标准；发挥医保调控作用，按照“四提高、三下调、一减免”思路，出台推进分级诊疗实施的医保补偿政策；创新医保支付方式，大力推进门诊统筹、总额预付制、按床日付费、单病种（分组）定额付费等医保支付方式改革。

③夯实基层基础，筑牢分级诊疗保障支撑

加快推进县级公立医院综合改革。加速基层医疗机构提档升级。加强基层医疗卫生队伍建设。

厦门的模式总体上是“慢病先行、三师共管”，具体如下：

①创新建立让基层“愿意接”、“接得住”的体制机制。一是建立基层考核激励机制。二是推进家庭医师签约服务。签约居民可享受家庭医师近在社区的全家个性化诊疗服务与健康管理、基层门诊及二次住院医保“零起付线”、社区康复和家庭病床出诊服务等。三是强化基层专业力量。四是拓展社会参与渠道。遴选全市196家诚信度高的社会办医机构（包括4家三级医院、26家一级以上医院和166家门诊部）参与分级诊疗。

②创新建立让三级医院“愿意放”、“放得下”的体制机制。一是改革补助考核机制。把原来对三级医院门诊量的定额补助，调整为对大医院实行与分级诊疗绩效挂钩的财政补助机制，将慢病分级诊疗绩效纳入院长年度目标考核。二是调整医疗服务价格。三是力促大医院“强身健体”。四是引导优质医疗资源下沉。

③创新建立让患者“愿意去”、“留得住”的体制机制。一是实行差别化价格和医保报销政策。二是基层基本用药与大医院完全一致。三是健全基层诊疗规范。四是推进“医养护一体化”工程。全市30%的养老服务机构内设医疗机构，支持养老机构就近与二级以上医院签订合作协议，建立接续性医养护关照体系。

清徐县的主要模式如下：

①积极推进医保支付方式改革，为推行分级诊疗制度提供政策支持

2014年8月，清徐县开始在县乡医疗机构积极探索新农合按病种付费方式改革。明确患者付费标准，对进入单病种诊疗的将补偿比例由75%提高到县医院78%、县中医院80%、乡镇卫生院85%，超额部分由县乡医疗机构承担。对于县乡医疗机构有能力诊治的单病种，患者未经转诊自行到省市医院就诊的，只补偿最高补偿标准，同时补偿比例下浮20%。

②加强医疗联合体建设，为构建分级诊疗服务体系奠定基础

清徐县2010年启动医疗联合体建设以来，逐步形成了上下联动的省、市、县、乡、村一体化管理模式，为构建分级诊疗体系奠定了基础。

③加强分级诊疗制度建设，努力构建分级诊疗服务体系

一是根据各医疗机构的服务能力，组织专家确定各县乡医疗机构诊治单病种范围。属于县乡医疗机构有能力诊治的单病种原则上不得转诊到省市医院就诊。二是确定县人民医院、县第二人民医院为县外转诊医院。三是明确转诊流程和特殊情况下的分级诊疗原则。四是开展云医院远程会诊，联合太原云医院携手北京、山西权威医学专家，共同开展疑难重症远程会诊服务。

河南省中牟县西临郑州、东接开封，与两大医疗资源丰富的城市都仅有半个小时的车程，大医院“虹吸”的矛盾十分突出。中牟县的主要做法：

①精准提升县域卫生服务能力，让群众在基层方便放心就医

中牟县作为全国首批县级公立医院综合改革试点县，2012年以来，先后投入6500万元，开展“两测一提供” （测血压、测血糖、提供健康咨询服务）、重点人群体检和参合农民免费大体检，调查住院病历、门诊病历190多万份，分析整理人口发病率、心脑血管和肿瘤癌症病人外出就医住院清单等100多项指标数据，建立完善县域疾病谱数据库平台，锁定慢性病患者和慢性病高危目标人群，了解乡村社区、全县47万人口的外出就医需求趋向，为有的放矢提升县域服务能力提供了科学依据。

“四个加强”：一是加强基础设施建设。二是加强重点专科建设。三是加强人才队伍建设。

四是加强信息化平台建设。投资1200万元搭建全县医疗卫生信息化平台，实现了区域内检验结果互认。 

②开展居民健康签约服务，建立长期稳定的服务关系

中牟县充分发挥基层医生的“区位”和“乡缘”优势，一是建立契约化的服务关系。二是组建层级化的服务团队。三是提供规范化的服务内容。四是推行一体化的服务模式。

③创新医疗服务协作机制，打通分级诊疗有序就医通道

一是创新协作模式。建立完善“县域一体化+城市公立医院”区域医疗协作模式，先后与中国医学科学院阜外医院建立心血管病远程会诊中心、与郑州大学第一附属医院建立远程会诊协作关系、与河南省人民医院结成互联智慧分级诊疗协作医院、与郑州市一院合作共建心血管介入病区、与中国人民解放军307医院结成协作医院。同时，还积极加入了郑州市三甲医院牵头组建的医疗联合体。二是创新管理方式。全面推行“县带乡、乡管村”的管理模式。三是创新运行机制。重点围绕医保支付、双向转诊、资源共享、用药衔接等方面进行机制创新。

山西省以支付方式改革为切入点，在全省建立新农合分级诊疗制度，具体如下：

“十二五”期间，山西省努力实现付费方式由后付制向预付制的转变以及门诊和住院付费方式改革以县为单位的全覆盖。同时积极探索新农合支付方式改革模式。

2011年，原山西省卫生厅印发了《关于做好门诊统筹总额预算付费工作的通知》（晋卫农〔2011〕13号）、《关于做好新农合住院按病种付费有关工作的通知》（晋卫农〔2011〕9号）。其中门诊统筹基金实行总额预算付费，住院费用实行按病种定额付费，制订《山西省新型农村合作医疗按病种付费病种推荐目录》，首次选择57个病种先行试点，2013年山西省开始在县级医院推行按床日付费的单元付费模式，对疑难危重病人仍执行按项目付费。“床日付费+项目付费”的混合支付方式改革，对实现县域内医疗机构和病种“两个全覆盖”起到了积极的推动作用。

山西省以按病种管理、差别化支付为抓手，建立分级诊疗新格局。2014年9月，首选18个县（市、区）试点新农合住院按病种分级诊疗工作。主要做法如下：一是确定分级诊疗病种范围。二是改革新农合支付方式。

来源：HC3i中国数字医疗网