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在国务院日前发布的重磅文件《国务院办公厅关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》（以下简称“国办2017年13号文”，文件内容见：国务院发文，300万药代不得从事药品销售！）中在“（九）完善药品采购机制”提到：
落实药品分类采购政策，按照公开透明、公平竞争的原则，科学设置评审因素，进一步提高医疗机构在药品集中采购中的参与度。鼓励跨区域和专科医院联合采购。在全面推行医保支付方式改革或已制定医保药品支付标准的地区，允许公立医院在省级药品集中采购平台（省级公共资源交易平台）上联合带量、带预算采购……加强国家药品供应保障综合管理信息平台和省级药品集中采购平台规范化建设，完善药品采购数据共享机制。
根据笔者的实践来看，随着药品集中采购中的国办7号文、特别是国办70号文在各省实战落地，其正式实施效果显现，2017应该是启动采购周期执行的关键时期。
为此，本文将以国办2017年13号文的此条意见为燃点，重点探讨完善药品集中采购机制中的“带量采购”面临的一些问题。今天，笔者先泼四盆冷水：
泼冷水1：
目前药品集中采购“带量采购”的现状
自2011年全国的基本药物招标之后，“带量采购、量价挂钩”都被照本宣科的写入了各省的招标方案中，时至今日，按照国办7号文、国办70号文的精神，全国各省份目前在实施的也是铁定的“带量采购、量价挂钩、联合采购、二次议价”等一些方案和动作。可以说，“带量采购”已将成为全国药品集中招标采购中的新常态。其中典型的例子是：医改明星城市三明市！该城市左攀亲，又结戚，截止目前在全国已经有不少省、地县市都与其签署了跨地区联盟采购协议。
然并卵，从全国药品集中“带量采购”执行来看，绝大部分省份的带量采购都是纸上谈兵，这个关系生产企业、医疗机构、政府采购三方核心利益的“靴子”未见落地！长期以来，带量采购存在价格降了，但“量”却是“虚量”的现象！
泼冷水2 ：
联合带量 带预算采购
国办2017年13号文提出的“联合带量，带预算采购”，在现行的全国药品集中招标采购项目方案中已经早就有了雏形，一些省份的文件方案中寄生或衍生或演变成了借“联合采购”之名，做“二次议价”之实的玩法。在即将出台的医保支付标准和医保支付制度改革的意见中，也指出了医疗机构主体采购药品的实际价格低于制定的医保支付标准（目前一般医保支付标准都按省级挂网/中标价格制定）的，医保部门按制定的医保支付标准补偿给医疗机构，实际价格与医保支付标准之间的结余部分归医疗机构所有的规则。
那么，这对生产企业意味着什么？在各省药品集中招标挂网采购之后的中标价格，将面临再次被医疗机构为了到达医保结余归已的目标，而进行二次疯狂议价降价的问题。当然，“带量采购、联合采购”是诱导生产企业积极参与、提高医疗机构参与度的核心动力。生产企业需要在二次议价时候平衡联合采购、带量采购中的“量、价”问题，核心矛盾又转移到了“量”上。
“带量采购”与“二次议价”在理论上不一致，但是在目前的技术路线作战方案实践中，都是采用：
“带量采购”=“二次议价”=“疯狂降价”=“量可有可无”。
泼冷水3：
平台采购 全程监控
国办7号、国卫70号文等都提出了政府主导的招标方应该建立非营利性的省级药品集中采购运营平台，所有药品集中招标采购项目的活动都必须要求在公开、公正、透明的省级平台上运行，实现药品招标采购的“平台采购、全程监控”。
从笔者工作的实践中和咨询相关的平台运营系统商发现，目前的省级药品平台绝大多数省份功能都是应用在药品招标挂网的注册、审核、报价、勾选、更改配送关系等一些招标前期过程事务上，真正的事中监控、事后监管几乎都是空白尚未开展，网上采购比率、平台系统资源利用率很低。比如日常采购订单执行，基本药物项目执行尚属于良好，而占据全国用药市场份额巨大的二级以上医疗机构非基本药物项目网上执行就差很远、很远、很远，基本上都是只招不管的状态。
这反映出药品品集中招标采购的核心部分：医疗机构、生产企业、配送企业三方购销合同签署、执行，日常采购订单配送、网上货款支付等执行落地等“最后一公里”的细节问题根本没有引起政府相关监督管理部门的足够重视。比如吉林省平台通报的拖欠基药货款严重的问题、广东省药交所发布的不诚信交易名单等都是上述问题的生动写照。
泼冷水4：
带多大的量？
“量”这个概念在药品集中招标采购实施落地中，会转化为两种表现形式：采购数量（比如最小销售单元：盒、支、瓶……）和采购金额，而将二者因素紧密连接的桥梁就是第三者“价”。如何在这三者之间找到平衡，是医疗机构、政府主导采购招标方、生产企业长期得以思考、困惑、探索的难题。
目前，全国各省基本药物、非基本药物、低价药等分类采购项目中的关于“带量采购”的问题，都是因经验不足、对药品用量估算失误，导致预算采购量和实际采购量差距较大，使得带量采购没能很好地实施下去。因为各地经济不平衡，医疗机构门诊、医疗条件、用药目录差异大，各地都没有成功的经验与模式，更没有科学测算的系统与数据，导致上述“带量采购”的落空。
目前国办的7号文的要求也是以上一年历史的采购数据（关键是这些数据的真实性和确定性如何测算验证）来报量要求，按照采购医疗机构的上年度用药量的80%或者上下浮动20%来报量，这些都是比较粗线条的计算与预估，医疗机构报量的随机性较大，准确率差、容易失误，而且也不排除医疗机构单方面想压低采购价格而有意放大采购量的可能性。
当前药品集中招标中的带量采购中“量”的缺失，实质上就是药品集中招标采购活动中所有角色“诚信”的缺失、“主体责任”的缺失！只要主体责任落实了，笔者相信，药品集中招标采购的各项活动将会呈现不待扬鞭自奋蹄的新局面。
今天的四盆冷水先泼到这，在“三医”联动的系列政策联合推进下，必须将医保支付作为完善药品集中招标采购制度的“主抓手”才能形成技术落地根基，敬请关注明天笔者将给完善药品集中采购机制中的“带量采购”再点三把希望之火，会烧出些什么？
另外，关于国办2017年13号文相关要点的简要解读剖析，可看笔者此前的文章：
药代备案制，或让挂靠无处藏身！
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内容来源：医药观察家网（微信号：yyguancha）
作者：鄂雪上一枝蒿
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