【云端导读】
公立医院药品零差率改革沿着这条路径发展：
基层医疗机构→县级公立医院→医改试点城市公立医院→公立医院”
取消药品加成以后，公立医院如何维持运营？医院与主管部门同时祭出大招：
医院：二次议价、供货履约保证金、药房托管……
主管部门：五升一降腾笼换鸟；医保支付介入药品采购，按病种付费，实际采购价价与支付价差额归医院；
那么，零差率之后能否带来医药分开？药企又如何在多维度博弈中尽量止损？请看以下内容：
医药云端工作室：挖掘趋势中的价值
文| 七彩小荔枝
一、2017年公立医院药品零差率改革将全面落地
2017年1月，国家卫生计生委在2017年卫生计生工作要点中提出“城市公立医院综合改革实现全覆盖，全部取消药品加成”。这意味着从2012年开始试点推行的零差率改革将于2017年在各级公立医院全面落地。
在此让我们首先回顾一下公立医院零差率改革的政策路径：
· 2012年在18个省份311个县的县级公立医院试点；
· 2015年要求县级公立医院全面推行；
· 2016年要求在200个医改试点城市的城市公立医院全面推行；
· 2017年要求城市公立医院全部取消药品加成。
在公立医院零差率改革之前，2009年至2012年随着基本药物制度的推出，基层医疗机构逐步全面实施零差率。
可以说我国的零差率改革遵循了一条“基层医疗机构→县级公立医院→医改试点城市公立医院→公立医院”的改革路径。
二、零差率改革中公立医院新补偿机制的探索
零差率改革给公立医院带来的问题是药品销售收入减少，而许多医疗服务项目价格还停留在二十年前的水平，难以弥补医院正常运营开支。公立医院新补偿机制亟待形成。
“医疗服务价格调整 + 财政补贴 + 医院提高管理效率”——这是改革中各地对于原15%药品加成最常见的补偿模式，通常为8:1:1的比例关系。在该模式下，公立医院名义上自行消化的部分不多，但依然有可能面临现金流问题或收支平衡之困，主要包括：
1）财政补贴不能足额跟进或不能按时到位；
2）医保基金出现收支平衡问题不能按时支付医院款项：虽然减少药品支出提高医疗服务价格看似项目平移，但价格调整会带来诊疗行为变化，对基金的实际影响未必尽在测算之中；
3）考虑到患者负担对部分医疗服务项目价格调整不到位：例如长沙未对腹膜透析、血液透析等项目进行价格调整。
收取医事服务费也是取消药品加成中的应对措施之一。代表是2012年起北京5家市属医院（友谊医院、朝阳医院、同仁医院、天坛医院、积水潭医院）的试点改革。该模式至今并未进一步铺开。
三、医院议价：各地对零差率改革的应对趋势
在国家卫计委作出全面落地的要求之前，截至2016年底全面推行零差率的省份已经有9个，包括：
年份
省份
2014
浙江（4月）
2015
安徽（4月）、福建（7月）、江苏（11月）
2016
山东（8月）、湖南（10月）、四川（12月）、天津（12月）、海南（12月）
这些省份是如何应对零差率改革的呢？
最重要的方式是“药品医保支付标准 + 医院议价收益归属医院”——药品医保支付和药品采购管理就这样愉快地走到了一起：
1）最先完成零差率改革的浙江、安徽、福建亦是最先全面推出药品医保支付标准的省份。
其制度特点是以省级招标价格作为医保支付标准，并明确在此基础上的医院议价（或片区带量采购收益）通过财政再分配给医院或直接归属医院。值得注意的是此后浙江与安徽已无明确的省级招标计划。
2）近期完成零差率改革的湖南与天津，也将药品医保支付标准的制定提上了日程。
与此同时，天津医院已经在2016年12月掀起议价热潮；而湖南医院在零差率改革后则通过延迟医药配送企业的回款时间希望倒逼企业让步，承担取消药品加成后的“损失”。
可见在公立医院新补偿机制未能合理形成，而公立医院在医疗市场上又具备垄断权的基础上，零差率改革的政策落地效果并非新医改文件中提出的“改革以药补医机制，鼓励探索医药分开”，而是医院通过议价将改革中损失的药品加成转移给上游的药品厂商与流通企业。
2012年以来公立医院零差率改革推开的过程本质上是医院二次议价与药房托管逐步扩大的过程。这些实践多年来颇具争议，直至2015年公立医院改革试点城市以市为单位二次议价已在国务院层面得到认同。而各地药品医保支付标准的试点推出，则从实质上明确了医院对于药品议价的收益权。
五、零差率改革缘何难以走向医药分开
“医药分开”这一改革目标意味着医院运营模式的转变与患者购药行为的改变。虽然在国务院医改政策中一度提到“禁止医院限制处方外流”，但促成这一系列转变的发生，需要公立医院愿意处方外流，而患者也愿意在院外购药。
那么，目前的实际情况又如何呢？
1）公立医院是否愿意？
在政府、公立医院、患者、药品厂商与流通企业多方博弈的格局中，公立医院需要顺应政府要求也尽量避免医患矛盾，将压力转向药品厂商与流通企业无疑是更为现实的出路。
2）患者是否愿意？
社会药店购药的医保报销待遇与购药便利性是患者愿意在院外购药的前提。
如果说连锁药店与网上药店近年已经得到了长足发展，医保报销待遇则始终是未能跨越的一道门槛——目前只有在极少数地区，患者在社会药店购药可以获得医保统筹基金报销。
例如天津天士力大药房承办糖尿病特殊门诊患者用药入户配送并实现医保联网结算，杭州患者在医保定点药店购药可以使用统筹基金（但报销比例低于社区医院，难以促成患者行为改变），各省市大病谈判报销药品均采用定点药店购药与报销政策。
社会药店购药能否取得报销有赖于各地医保基金对药店管理能力的提高，其发展也有赖于总额预算制度下基金额度分配对于药店的倾斜。
这一系列改变都需要假以时日。
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