进入8月，沉寂许久的药品集中采购又热闹了起来。先是安徽、福建两地的采购政策引得医药企业强力反弹，然后是浙江、江西、宁夏等地陆续对本省药品集中采购方案公开征求意见，利益各方争相表态。此外，国家版公立医院药品集中采购办法正在紧锣密鼓地修改完善，其内部的征求意见稿时不时也在媒体上露面。显然，药品集中采购即将迎来一次大的调整。不过，历次调整的经验和教训已证明，单一的制度变革，无法达到预期的效果。药品采购改革的下一步，必须绕开这个怪圈。
政策的源头
干了20多年药品采购工作的刘征，现在有些困惑。他是东部某省药品采购部门的工作人员，聊起现在的采购政策，却显得心里没底。“低价药、双信封、质量分层、挂网采购……现在政策多，信息乱，说不好。”
始于上世纪90年代的药品集中采购，迄今已有20多年。从2000年开始，这项工作每隔四五年就会进行调整，起初是推行以地市为单位、医疗机构为采购主体，委托中介机构的药品集中招标采购。从2006年开始，逐步推行以政府为主导，以省为单位的网上药品集中采购。自2010年以来，随着基本药物制度的建立，基层基本药物采购开始构建以“招采合一、量价挂钩、双信封制”为特点的新机制。2014年，分类采购又被称为政策热点。
在不停的变动中也有不变的地方，从启动药品集中采购至今，纠正行业不正之风、打击商业贿赂始终是这项政策的核心目标之一。
中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖说，上世纪90年代初，原先以三级医药站为主的药品供应体系逐渐解体，药品生产、供应、销售、价格管理放开，医药企业数量激增，生产能力过剩，市场竞争激烈。另一方面，医疗服务体系也处在转型中，公立医院开始追求利润，谋求扩张发展。在这个背景下，企业为抢占市场采用各种手段促销，“高定价、高回扣、大处方、大检查”开始出现。加上此时职工劳保体系也在进行改革调整，保障能力削弱，群众对医疗体系的不满增加，医疗纠纷也频频出现。为缓解社会矛盾，有关部门开始整顿药品流通秩序。各地在治理医药购销领域不正之风的过程中，开始思考和探索药品集中采购，规范医疗机构的药品管理。
“所以说，药品集中采购从建立之初就带着多重任务。”宋瑞霖说。而这种顶层设计，给以后各方利益主体之间的纠葛埋下了伏笔。在此后关于药品采购的舆论大战中，经常看到争论各方都在表达自己的诉求：企业讲市场经济，政府讲反腐纠风，医院讲临床需求，看似热闹，其实说的不是一回事。
对此，刘征的感受更加直接。“前两年纪检部门慢慢淡出采购环节，但是现在又回来了。”他说，他所在的省又开始由县（市）纪检部门牵头，组织对药品二次议价。“虽说药品采购政策不允许，但也不好说什么。”
量和价不挂钩
由于承担纠正行业不正之风的责任，药品采购自然被相关部门认为需要加强控制。一些地方还将药品采购改革作为推动医疗体系整体改革的抓手，进一步增强了这个环节的行政色彩。
而在医药行业看来，政府之手却不是万能的，过度干预并不能达到理想的效果。这其中最典型的表现，就是药品采购的量价挂钩问题。
所谓量价挂钩，是作为保证采购药品价格的重要措施，通过编制采购计划明确采购的具体剂型、规格和质量要求，明确采购数量，实现一次完成采购全过程，签订购销合同，并严格规定付款时间。这样，药品供应企业在投标前就能比较准确地计算供货的数量及市场份额，便于计算成本并合理确定报价，充分发挥批量采购的优势。
不过，在目前公立医院的药品采购中，企业即使中标，但各家医疗机构并不和这些企业签订未来的用药量。这次招标只意味着，这家企业有资格进入医院，但究竟能不能在各家医院卖得出去，卖多少，还需要企业对医院、医生逐一公关。
有专家告诉记者，这种招采分离、量价脱节的模式，背离了集中采购制度设计的初衷，反而会促使商业贿赂之风蔓延。这也被认为是现行的医院药品集中采购办法最大的弊端。
之所以出现这一局面，一方面和公立医院的垄断地位有关，企业与医院进行价格谈判、实现量价挂钩有很大风险。即使药企承诺了价格，医院却不兑现承诺中的采购量，企业对此也毫无办法。另一方面则是在招标采购中，招标主体和采购主体脱节，招而不采，采购方不愿履约，或是其承诺的采购总额与实际采购额之间相差悬殊。
而在医疗机构看来，即使政府用行政手段推行量价挂钩，也只是一厢情愿。一家三甲医院的内科医生说：“用什么药、用多少量，是医生这个职业的天然权力，政府可以用强制性的行政权力剥夺医院的药品采购权，但是不可能剥夺医生的处方权。如果政府确定的药品品种和采购量不符合医生的利益，在实际中就很难得到执行。”
让行政主管部门感到头疼的是，在以药补医的体制下，哪怕最终做到量价挂钩，也难以使药品购销环节中的商业贿赂行为得到根本性的解决。二次议价现象改头换面，以返点返利、现金回扣、采购点单费等隐蔽形式悄然存在。
光靠“药改”不管用
在很多专家看来，光靠集中采购和招标模式的改变，并不能解决当前药价和药费虚高的问题。
中国人民大学宋华教授曾对集中招标采购制度从宏观绩效和微观绩效两方面进行了实证研究。研究评价的结果是，微观绩效得到较好的实现，通过集中招投标，买卖双方对行业的需求信息和供给信息掌握的更加充分。但宏观绩效并没有实现。所谓宏观绩效指的是降低药品的交易成本，减少药品交易中的行贿和腐败等行为，集中招标采购并没有使这些行为减少。
国务院发展研究中心社会发展研究部副研究员王列军在接受媒体采访时表示，我国的药品集中采购是在药品生产流通秩序混乱、医疗机构补偿机制不合理的情况下开始实施的，再加上一些配套政策设计的问题，各方都希望药品价格高，从而获利更多，而不是降低采购价格。也正因为如此，我国的药品集中采购在一开始几乎是强制推行的，也背负着规范医疗机构购药行为、整顿药品流通秩序、规范药品价格、降低群众医药费用等多重使命。因此，我国的药品集中采购从一开始就是在激励机制不顺的情况下推行的，这是最大的问题，也是至今没有完全解决的问题。
“从2006年开始，以省为单位招标限价的集中采购就已经开始异化。‘集中采购的目标就是降价’，这个命题本身就是错误的。”一位研究药品流通政策的专家告诉记者，一个完整的药品流通供应链条，从生产企业到处方医生，涉及生产、招标、流通、使用、公立医院补偿等，单靠一个集中采购平台的改革，很难从根本上改变目前的现状。医改应该着力把医疗体系的问题解决好，医疗体制理顺了，药品只是一个普通的商业交易品，自然会回归到正常。在他看来，改革真正的难点，是如何正确处理药品流通领域权力与利益的再分配。而这也是问题的关键所在。
配套改革联动至关重要
在宋瑞霖看来，目前的药品集中采购制度，虽然有很多问题，但是目前还没有找到比它更好的制度。
实际上，按照世界卫生组织的说法，药品采购的目标是以最低采购成本获得足够数量、满足日常患者需要、费用效果比最好的基本药品，选择具有质量保障和及时供货能力的供应商，形成能够有效管理和监督采购各方行为的药品采购系统。一位参与药品招标政策制定的专家表示，药品招标最终还是应该回到最本质的目的，就是以最小的成本获取最好的药品。而要做到这一点，外部配套改革的联动至关重要。
王列军表示，如果医院的药品变成其成本，而不再是赚钱的工具，医院就会有动力采购性价比最好的药品；如果药品采购能完全实现量价挂钩或单一货源承诺，那么供应商也愿意以更低的价格供应药品，这就实现了集中采购的初衷。
在药品采购中的激励机制理顺后，药品集中采购可以实现更加多元化，除了政府组织的集中采购外，也可以允许医院自愿联合组织集中采购，允许中介组织参与，更加促进药品采购的专业化，政府做好监管即可。
“实际上，这是2001年药品集中招标采购政策提出过甚至倡导的政策，但由于医药体制的其他制度导致激励不兼容，没有能够推行下去。”王列军说，当医改对这些有问题的体制进行改革后，药品集中采购背负的使命就不会这么多，政府的压力也就不会那么大了。
国家卫生计生委药政司一位官员向记者透露，下一步，公立医院药品采购会加强与医保支付方式和价格改革的联动，发挥医保、价格等政策杠杆作用，包括探索制定医保支付基准价格，鼓励医保经办机构与医疗机构和药品供应商进行价格谈判，合理调整医疗服务价格等。“在推行公立医院改革试点的城市，药品集中采购将会进行更多的探索。”