文|菠萝
（一）
中国人口占世界20%，但肝癌患者占了50%以上，其罪魁祸首就是慢性肝炎病毒感染。
70%以上的肝癌患者都是肝炎病毒携带者。
说起肝炎病毒，很多人都知道乙肝病毒和它的危害，绝大多数小孩出生都强制接种乙肝疫苗。但对于另外一种，丙肝病毒，了解的人凤毛麟角。
相信很多人和我一样，第一次听到“丙肝”的时候，第一反应是：饼干？
但“丙肝”可不是闹着玩儿的。长期不治疗的话，15-20%有可能发展为肝硬化。
据估计，中国有高达1000万丙肝病毒携带者，但绝大多数浑然不知。目前中国只有约2%携带者接受了治疗。不少人就不知不觉慢慢走向肝硬化，甚至肝癌的道路。
丙肝，是隐形杀手，被忽视的定时炸弹。
丙肝还有个和乙肝不同的难点：目前没有疫苗，无法彻底预防。
传统以注射干扰素与利巴韦林联合用药为主的治疗方案，周期长（48周），禁忌症多，很多人无法接受，而且效果有限，治愈率徘徊在40%-70%。
有更好的办法么？
（二）
幸运的是，最近几年，新药开发中最大的革命性突破之一，就是新型丙肝药物，“直接抗病毒药物（DAA）”的出现。它们不仅带来了非常高的治愈率，而且使用周期短（12-24周），副作用小，可以口服，使用方便。
一下子，丙肝不再是老大难。
但这还不够，因为丙肝病毒有个特点：种类多，而且容易突变，这正是长期以来丙肝疫苗无法研制的根本原因。
也是因为这个，虽然单个DAA效果已经不错，但丙肝病毒容易对其产生耐药性，有些患者无法受益。
怎么办呢？
有办法！有几家公司在第一代DAA药物基础上，开发出了效果更好的的组合疗法（DAAs）。组合疗法的核心是同时使用2-3个直接针对丙肝病毒、但机理不同的DAA药物。
举个例子，美国有个叫艾伯维的公司开发了一个3D疗法，已经在美国上市。它使用三种不同的有效药物，一个抑制病毒复制，一个抑制病毒蛋白合成，一个抑制病毒组装和释放，把他们混合在一起，三箭齐发，就能全方位消灭丙肝病毒。
组合疗法有两大优势：
1：提高杀伤病毒效率，缩短治疗周期。
2：有效防止因病毒突变而导致的耐药和复发。因为躲过一种药容易，同时躲过三种药很难。
这样针对同一疾病，多角度治疗的组合疗法，是所有复杂疾病，包括癌症治疗的梦想和发展方向。丙肝治疗走在了前面。
不同公司开发了多种不同的组合疗法，但结果都蛮惊人的，临床治愈率（也叫持续病毒性应答）通常都在90%以上！
科学改变世界！
（三）
DAA丙肝药物已经在欧美上市。据我所知，包括3D治疗方案在内的10种有明显临床优势的DAA药物，已经被中国药监局列入优先审评程序，预计2017年就会上市。这下，各位患者就不用千里迢迢，冒险跑到印度去买药了。
问题来了，既然有多个选择，那中国患者应该选择哪一种呢？
要回答这个问题，大家首先得知道：丙肝有多种亚型（从1到6），而不同亚型的最优治疗组合是不同的。因此，在治疗丙肝之前一定要做基因型检测！
用错了药的话，不仅效果不好，而且还会影响后续治疗。
中国和美国患者的丙肝基因型不同。中国主要是1型，尤其是1b亚型，占了患者总数60%左右。
所以问题变成了：哪一种治疗方式对1b亚型效果最好呢？
从目前临床数据来看，不同公司的多种组合疗法都能达到90%，甚至95%以上的12周持续病毒性应答。我前面举的3D疗法例子，在以往欧美临床试验中，1b亚型的病毒应答率接近100%。它在中国的临床试验刚刚结束，数据近期已在美国肝病年会上公布，再次证实了12周持续病毒应答达到100%，且安全性和耐受性良好。
从纯科学上，95%和100%差异或许不是那么大，但对患者心理来说，100%的应答率挺重要的，因为谁也不愿意成为少数的几个例外。
（注：12周持续病毒性应答，是指治疗结束后第12周，检测不到病毒基因。通常视为临床治愈。）
除了病毒亚型，选择丙肝药物有几个重要因素要考虑：患者是否有肝硬化，是否肾功能不全，是否已经接受过别的治疗，等等。总之，对丙肝，我们也讲“精准治疗”。
我之所以看好3D疗法在中国的前景，是因为结果显示，无论患者以往是否接受过干扰素抗病毒治疗，是否有代偿性肝硬化，在接受为期12周的3D治疗后持续病毒学应答都接近100%，实现临床治愈。而且没有患者因不良反应停药。
（四）
丙肝药物还有改进空间，比如开发对各种亚型都有效的泛基因型药物，进一步缩短治疗周期，降低费用的高效药物，等等。各大公司现在都在研发泛基因型的下一代产品，它们的治疗周期将更短（8周）。
这些方案都计划在中国进行临床试验，如果上市，将进一步造福患者。
最后，另一个不能忽视的大问题是费用。再好的药，用不起也是白搭。
丙肝治疗在欧美是及其昂贵的，一片药7000人民币！一个疗程超过50万人民币。考虑到丙肝感染者多数家庭收入偏低，如何保证他们能用上药，是个巨大挑战。希望政府通过和药厂协商，能实现商业利益和患者健康双赢。
参考文献：
1：丙型肝炎防治指南（2015年更新版），中国肝脏病杂志
2：Ferenci P et al. PEARL III: SVR ≥99% after 12 wks of ABT-450/r/267 + ABT-333 ± RBV in treatment naïve HCV GT1b infection. 2014 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Boston, abstract 29LB, 2014.
3：Guidelines for the screening, care and treatment of persons with chronic hepatitis C infection. WHO, 2016
Allen，癌症康复者