【产业沙龙】推进中药药物经济学深入发展
来源: 中药产业/zycyzk
药物经济学是卫生经济学中的一个重要分支，涉及人口健康、合理安全用药的问题。中国科学院院士陈可冀指出，药物经济学在西方发达国家已经有几十年的发展历史，广泛应用于抗微生物用药、循环系统、消化系统和抗肿瘤等药物，在中医药方面虽然近年来不断开展了药物经济学评价，但总体来说还只能算是起步阶段。
随着我国医改不断深化，经济新常态化，在医保控费、医院控药趋势下，临床用药明确要求中医药能说清楚有效性、安全性、经济性，基本药物和医保目录药品的遴选、药品招标采购也越来越重视中药的真实临床价值。只有拿出过硬的数据证明中医药治疗相应疾病的优势和安全性，政府部门才能给予更大的政策支持和投入，群众才能更加乐意接受中医药治疗。
陈可冀表示，药物经济学研究中的成本效用分析方法以生命质量作为效用指标，关注中医药提高患者的生活质量，强调疾病终点结局是符合中医药判断的思想，也给了我们一种新的方法去评价中医药，但是在现阶段广泛的质量生命年作为中国药物经济学评价的主要指标还存在技术和方法上的困难，这是中医药进行药物评价的困难。组织专门学术研究机构，开展中药药物经济学评价研究探讨，是顺应时代发展的要求，有利于彰显中医药的价值。
“健康中国已经成为中国优先发展战略”，北京大学国家发展研究院刘国恩教授认为，在这个大背景下，中医药发展须明确历史使命。当前，中医药的发展面临从来没有过的机遇，中医药的比较优势在于强身健体，强调治未病，治病的人而非治人的病。中医药人承担了越来越大的重任，在资源配置中中医药有了更多的契机。
如何去把握这个契机？中医讲阴阳五行，别人谈深化遗传，中西医药过去没有共同的游戏规则。而药物经济学既不强调阴阳五行，也不强调深化遗传，强调的是产出研究，具有病人能够感知的以人为中心的评价体系和指标，能够将中、西医药物通过一个共同游戏规则进行比较，这个以病人为中心的评价指标，包括感觉好不好，痛不痛，生活质量怎么样，就是药物经济学的金标准。希望中西医能够同台竞技，中医药能够亮出利剑。
医疗保险中成药使用呈现多个显著特点。根据人力资源和社会保障部社保中心医疗服务管理处处长段政明的介绍，中成药主要使用在内科、骨科、肿瘤科、外科，妇科等科室，其中内科超过50%，中药注射剂占中成药费用的80%以上，中药注射剂联合使用现象多见，
中药注射剂超范围使用现象多见，使用目录外中成药现象多见。
今后，针对中成药使用中存在问题，医保目录将严格准入标准，明确适应症，具有创新性，以及通过药物经济学评价的药品将具有相对优势。同时，也将加强支付制度改革，采取总额控制，按病种付费，按人头付费等。另外，还要加强辅助用药管理，一些省份已经出台了辅助药品目录，规定了10%药品费用限额，其中中药占30%。
人们决策需要比较成本与收益，医药支出同样如此。海南医学院曾渝教授指出，今年医疗保险药品目录调整中，将坚持专家评审机制，其程序是根据国家基本药物目录等确定药品目录的备选药品名单，药品备选名单交专家咨询小组确定药品分类，将药品备选名单按照药品类别交由各专业的遴选专家评分并投票，根据专家投票的统计结果形成目录初稿，交由专家咨询小组进行论证和领导小组评审后由人社部发布。他认为，目录制定缺乏药物经济学评价依据，包括缺乏药物经济学在我国医药政策决策中应用的实施细则、充足的数据支持药物经济学评价、完善的药物经济学评价专家库及其管理。
曾渝建议，一是在医保药物目录制定的环节引入药物经济学评价方法。将药物经济学研究成果用于指导医疗保险用药范围的制定，选择医疗必需、安全、高效、价格合理的药物，进入基本医疗保险药品目录。在基本医疗保险药品目录制定后，也可利用药物经济学手段，对不同药物治疗方案进行动态跟踪研究，为目录调整提供依据。政府主管部门需要制定明确政策支持引入药物经济学评价方法。二是建立第三方社会专业评价评估组织机构，构建我国的药物经济学决策评价组织体系，为政府决策提供有力依据。三是发挥药物经济学在医保中医药目录遴选中的作用。进一步研究适宜中药药物经济学的评价方法和指标体系，如制定符合中药特点的药物经济学评价指南等。开展中药的真实世界应用状态研究，如对某些重点研究的中成药开展病例登记和随访，收集循证医学证据。建立医保目录药物经济学评价案例库和大数据分析研究中心。四是加紧培养培训药物经济学专业评价队伍。
天津大学吴晶副教授就医疗保险谈判问题指出，其目标在于“当前的药品可及性、控制药品费用、未来的药品可及性”，涉及实行医疗保险报销准入管理、支付标准、价格谈判等。目录谈判准入机制是社会保险框架下引入市场机制的有效尝试(合同购买)，由双方共但担交易风险。好处在于，一是取得政府与制药企业之间的双赢——患者药品可及性增加、企业利润增加；二是实现政府与企业的互动对话——在保证行业合理利润与消费者剩余最大化之间进行“公正”的权衡，根据谈判双方的市场支配力分配利益，在购买合同形成时实现对费用影响因素（种类、价格和数量）的全面控制；三是建立药品谈判机制，以市场空间换价格折扣，达到医保、患者和药品供应商的共赢。
药品价值包括临床价值、经济价值和人文价值。北京康派特药物研究与临床评价中心张学斌认为，临床价值主要是临床效果和安全性；经济价值主要在于直接医疗花费，还包含有社会成本和卫生效率；而人文价值，涉及到生活质量的改善，以及患者重新走向社会，创造社会价值的方面。
当前，中药药物经济学评价研究具有巨大和迫切需求。而制约其实践发展的问题在于临床专家认知不足、中西医观念碰撞、具体实施中复合型研究人员不足、数据采集经费短缺与临床实施费用高之间矛盾突出、操作不规范以及不同研究设计方法的抉择等。
以中药肿瘤药物经济学评价研究实践为例。2015年我国肿瘤新发病例429.2万，死亡281.4万病例。肿瘤治疗费用巨大，据估计，我国肿瘤直接医疗费用投入在10000亿元以上，每年有2位数的增长率。近年来开展的参芪扶正注射液药物经济学实践，建立中药在肿瘤治疗中药品价值评价标准和方法，集中中西医临床专家，促进对参芪扶正和药物经济学评价的认知，评估参芪扶正注射液的经济性，评价指标是以人为中心的患者报告结局效用值。21天内比对照组多获得5个质量调整生命天（QALDs）。通过药物经济学评价实践，凸显了中药的多重价值。
张学斌表示，药物经济学评估在中药价值体现方面越来越发挥重要作用，虽然可能还存在这样那样的不足，但随着认知的提高，经过不断的摸索与实践，一定会更加完善，对几千年的文化瑰宝中医药的发展将发挥独特的作用。同时，在行业政策、学术推广、产品价值方面，也为真正具有价值的中药品种做大做强作出贡献。
九州通营销总顾问耿鸿武针对辅助用药目录指出，辅助用药一般包括营养支持药、预防并发症药、调理类中成药等，临床主要用于肿瘤、手术、麻醉、肝病、心脑血管疾病、糖尿病及感染性疾病等的辅助治疗。辅助用药在药典和相关政策中并没有明确定义。辅助用药针对治疗性用药，是个相对的概念，没有绝对意义上的辅助用药。目前缺乏应用标准和规范，在临床治疗中无客观的评价方法和指标，多以经验用药为主。
耿鸿武认为，探讨合理使用辅助用药可有效减少患者住院天数，降低患者负担，提高患者生存质量，促进患者康复，这符合药物经济学的理念。以抗肿瘤辅助用药为例，应用范围最广的是中药注射剂和免疫增强剂。抗肿瘤辅助用药占整个放化疗金额30%左右。如康莱特注射液等在临床应用多年，其疗效和安全性均已得到临床验证。(中国中医药报记者 任壮)
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