日前，国家发改委同卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，该通知公布了320项具体病种，及城市公立医院综合改革试点地区要实行按病种收费的时间及病种数量要求。
从国家对医保支付方式改革的探索来看，推行按病种付费改革是一项积极的尝试，业内人士认为，按病种付费推开之时，定能遏制当前“以药养医”、“小病大医”等过度医疗的现象。但从国家目前公布的方案来看，在实施上仍缺少一个配套的细则，任由地方“摸着石头过河”的结果与此前的试点实属无异。与此同时，在全面推进按病种付费之下，我国的医疗市场将会发生一系列的变化，如医院或将进入管理式医疗阶段；于药企而言，性价比高、疗效明确的药品将会成为市场的“主流”。总体而言，按病种付费改革，既被寄予厚望，仍需加强相关标准及依据，才能不负众望。
特邀嘉宾
本报特约观察家、上海和窗医院管理咨询有限公司董事长 刘牧樵
本报特约观察家、资深医药人 戴绪霖
摩贝(上海)生物科技有限公司高级经理 赵镇
广东天奥医药有限公司医学市场部总监 曾军
标准化缺失
医药观察家：日前，发改委发布了《关于推进按病种收费工作的通知》，这意味着我国探索许久的医保支付方式，将选定“按病种付费”这一模式。从2011年国家启动按病种收费方式改革试点工作，到如今总结试点经验全国推广，在您看来，全面推进按病种付费改革的意义有哪些？
曾军：如果可以全面推进按病种付费，对于政府来讲，就是以期降低顽固的医疗资源消耗，降低居高不下、快速增长的医疗费用增长；对于医院来讲，这也是一个提升管理质量的有效系统工具；对于患者来讲，则可能是一个会免于接受过度医疗的好帮手。
戴绪霖：医疗付费方式应充分考虑到医疗市场的信息不对称问题。相比按项目付费，“按病种付费”毫无疑问更科学。医疗服务接受方很少有能力清楚服务项目的必要性和服务质量的好坏，按项目付费，自然不合理。“按病种付费”，就会迫使服务提供方尽量提供服务的性价比，减少不必要的浪费。
赵镇：最显而易见或者说明面上的意义是：可以部分减少“以药养医”的局面；减少医保及患者的支付压力；加强医疗机构的自我约束力，提高医疗机构的服务能力，降低“小病大医”现象；对国产好药有一定的利好，促进国产药对进口药物的替代力度等等。
刘牧樵：按病种付费的前提实则是控费模式，这是效仿美国DRGs的一个控费模式，也是管理式医疗的一个重要方法。这种模式固然好，但在我国公立医院推广这种模式，仍然存在一些问题。我国医改是一个系统的改革，而公立医院核心的问题是融资，但所有公立医院的国家补助不足，只能到市场上去赚钱。显然，按病种付费是跟公立医院体制相矛盾的。这也是按病种付费从2011年开始推广却推行不下去的根本原因。
医药观察家：《通知》明确，城市公立医院综合改革试点地区在2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个、各地按病种收费的实施细则在2017年6月底前向社会公布并组织实施。据您分析，要符合病种数量以及在限有时间内完成这两个目标会存在哪些困难？如何解决？
戴绪霖：“按病种付费”，关键是要解决诊疗指南问题，要有各种病种的确诊依据、治疗指南，包括治疗到何种程度的明确要求。诊疗指南理论上应该由医保组织制订，作为投保方、保险机构、医疗服务提供方三方合同要件。之所以要求由医保组织出面制订，主要是谁付费谁做主的原则，另外医保组织也应该有这样的知识资源。
曾军：DRGs其实是一个管理的工具，其根本是基于对疾病的标准化分组协议，当今人类已经将大多数问题数字标准化了。DRGs就是试图将当下非标准化的临床实践内容准标准化，那么这里的问题关键自然就很清晰了——数字标准化是前提，这里面诸如诊断的标准词典库，还有最重要的临床实践的路径标准化。
究其解决办法，主要还是在标准化的方向下功夫，这里面包括两个方面，一是技术上的，这点个人认为反倒不是难点。而另一个则是临床实践标准化的，这个可能需要一个较为漫长的时间。当然，当下政府正在通过各种学会等团体在进行。
这将给医院管理带来一场变革，会促进医院质量管理、经济管理、信息管理等学科发展，涌现出像临床路径、战略成本管理、数字化医院等先进管理方法。
刘牧樵：地方将会面临很大的困难。首先，国家应该建立一个统一实施细则的标准，不应该将这个“皮球”踢给地方。国外是在国家统一制定标准后，各个地方以这个标准为依据，以地方实际做一些修正。其次，地方还不具备制定标准的能力。实施细则不是拍脑袋的决策，是要经过科学的验证与研究，且要根据中国特色而形成，要具备严谨、科学的准则，如果依靠地方拍拍脑袋，这只会越来越乱。解决的办法可以由医院卫生部委托第三方机构、大学等，做一个实施细则出来。
赵镇：按病种收费适用于某些单一疾病，患者没有其他疾病，或其他疾病对此单一疾病没有干扰，不引发并发症，而且该疾病的治疗技术已相当成熟，病人没有特殊需求。但实际上单一疾病只占常见病的一小部分，即使是最简单的毛病，也可能因为个体的差异、病情的缓急和疾病自身的发展规律而引起不一样的并发症。
个人觉得，之前试点的天津市、辽宁省、黑龙江省、山东省等地的医院，尤其是比较成功的医院，可以拿来参考；再加上对本地区病种、本医院的实际情况做一些融合，可以省去一些工作量。
地方的选择
医药观察家：目前，国家公布了白血病、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、糖尿病等320个病种目录，供各地推进病种收费时选择。您觉得国家在遴选这些病种的依据或标准是什么呢？另外，按病种收费标准原则上实行最高限价管理，这些病种目录在给地方制定收费细则上又有哪些指导意义呢？
刘牧樵：在这320个病种目录中，我没有看到具体的标准与依据。按病种付费包括了费用及临床路径，这里的费用怎么测算出来？什么样的临床路径才能做到既省钱又治好病。临床路径就是用最好的办法来治疗某些疾病，达到控费的目的。但每个省的标准在哪里？
对地方而言，大致的方向及疾病的种类都是差不多的；难在应该以怎么样的路径、怎样的方法才能控制费用。比如肿瘤，假设湖南省搞一套标准、湖北也搞一套，那谁的会比较好呢？临床路径的标准在哪里？简而言之，现在需要一套科学的可量化的标准来指导，这个标准要由国家来完成，省份还做不到。
赵镇：个人觉得主要原则是：常见病、多发病、或慢性病，覆盖率都比较大，药费使用相对比较多，并发症相对较少。
曾军：开始我们谈到了，DRGs实际上要基于标准化的。我们从医学发展的趋势来看是大致分为直觉医疗、经验医疗再逐步到精准医疗的，而越到后面两个阶段越能形成标准化，直觉医疗是难以标准化的，每个医生对于疾病的看法认识以及处理都不一样，这就难以形成DRGs。所以从这点来看，国家当下遴选的依据是基于这320个病种已经逐渐超越了直觉医疗范畴，进而慢慢的到比较高水平的经验医疗，甚至部分疾病的分型可以到达精准医疗的范畴了。比如非小细胞肺癌，我们现在知道其基因分型，并且也有了诸如吉非替尼、埃克替尼等很好的靶向治疗药物。
地方在对于这些疾病的处理上，心里有底之后，可以制定相对更为明确的支付标准，以期控制这些病种在地区内带来的支付压力。
医药观察家：《通知》提出“逐步扩大按病种收费范围”，重点在临床路径规范、治疗效果明确的常见病和多发病领域开展按病种收费工作，而且实行按病种收费的病种不少于100个，对各地方而言，如何彰显“地方特色”来选择这100个病种呢？
曾军：纵观首批320个疾病，多数都是涵盖各大系统的较常见多发疾病，但可能各个地区对于不同病种组的处理经验会更加丰富些，那么操作起来相对就会更加得心应手。比如在320病种里面的神经系统疾病中，有个吉兰-巴雷综合征，这在部分地区的诊断都可能成问题，所以自然也就会成为局部地区的特色了。
刘牧樵：地方在这个问题上处于最大的阻力和压力。目前根据区域的常见病、多发病，制定临床路径，一步步深入，我觉得这是非常好的事情，但是，前提必须是由统一的机构管理，比如三明。这100个病种的制定并不难，但推广会比较难，依据、标准的不清晰，落地便更有难度。
戴绪霖：优先从投保方/医疗服务接受方、保险机构、医疗服务提供方在确诊依据、临床治疗方式、治愈目标较易统一意见的病种开始。
赵镇：一般原则是尽量选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种。此外可以根据当地医院的特色科室选择一些病种。尽量选择单一性疾病病种。
临床路径是桥梁
医药观察家：事实上，去年三明就以“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，在全市21家县级及以上公立医院开展按病种付费工作。如今，国家正式发文确定全面开展按病种付费，在您看来，这是否有三明的影子？这将会给我国医保改革带来哪些影响？
曾军：三明的影子有一部分，主要还是表现在新闻报道后，我们得知该地区的医疗费用增长貌似得到了较好的控制。但是三明还远远达不到DRGs要求，只能算是一个简单粗暴的执行罢了。因为DRGs可能会导致医疗供方服务质量下降、疑难重病推诿等现象，而三明区域较为局限，暂时还没有看到这些不良效应的出现。DRGs的基础依据主要还是基于这么多年在北京等地的试验结果。如果全面铺开，这可能是三医联动的关键一环。
戴绪霖：肯定有三明的影子。如上所述，要公平公正的执行“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，投保方/医疗服务接受方、保险机构、医疗服务提供方必须要在诊疗指南上达成共识。同时，个人认为，“结余归己”意味着“己”是盈利性组织，不承认这一点“归己”就没有任何意义。
刘牧樵：毋庸置疑，三明戏份很大。但是其他地方还不具备三明的配套管理，支付方还没有占据主导权。我国医保改革的核心是控费，而医院的核心问题是融资，资金怎么来，要么是政府拨款，要么从医保拿，再者到病人身上捞。按病种付费实际上是控制过度医疗。那这些费用补贴谁来补，这个问题还有待解决。
赵镇：同意，三明模式是试点的先锋，是一杆旗。中国目前的基本医疗保险费用结算办法按支付方式可分为：按病种付费、按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付，每种付费方式各有利弊。这次改革，至少在医保的支付方式上做了收敛动作；减少医保单位和医疗机构的扯皮行为；可能能降低部分医保费用。
医药观察家：此前，国家公布了《关于实施有关病种临床路径的通知》，临床路径管理是进行医疗成本核算、测定单病种费用标准的基础，也为单病种付费、按疾病诊断相关组付费（DRGs）等付费方式的改革奠定了基础。据此，有观点认为，未来的发展方向是“临床路径+按病种付费”，您是否赞同？为什么？
赵镇：赞同。按病种收费涉及医疗流程各个环节，同时涉及医药成本核算、内部管理规范、医疗质量控制及内部利益分配等诸多方面，需要做大量的工作。其中，成本核算是比较核心的一个部分，这跟临床路径直接相关。
临床路径是一种较好的标准化的医疗经营管理办法，可以有效地降低医疗费用、提高服务质量、减少资源浪费等。而且有了临床路径，才有按病种收费的可能，这需要一个非常科学、标准化的模板，而临床路径就是关键。
刘牧樵：赞同。在我看来，这必然是未来发展趋势。我国医改进入控费模式的阶段，实际上进入了管理式医疗的阶段，其核心实则就是控费，而临床路径的核心也是控费。那么控费的核心就会引起现有医院管理的变革。但必须要有一个机制来保障这个趋势的运行。临床路径实际是控制过度医疗，但现实是医院得靠过度医疗赚钱，从而可以看到，过度医疗并不是一个长久的方式。在医疗管理进入变革期的情况下，医院至少要做好三件事：第一做好服务；第二提升技术水平，缩短病情；第三，严格控制成本，以获得收益。
曾军：开始我谈到过，DRGs本来就要基于诊断和临床处理等标准化基础之上的，所以路径肯定是一个关键节点。如果把直觉医疗到经验医疗再到精准医疗比喻成三个山头的话，那么临床路径就是其中连接的桥梁。只不过我们当下对于疾病的认识是一个渐进的过程，所以临床路径的形成自然也是要循序渐进的，而并不是说随意的组织几个专家，开几场会讨论就能形成所谓的临床路径了。
产品价值回归
医药观察家：按病种付费意味着在药品市场占据绝大部分份额的医院渠道，遭遇总销“天花板”后，一些“药物滥用”现象将会被遏制，如疗效不明确的辅助用药、高质量名义下以超高价中标的外资药等等，在您看来，按病种付费将会给我国药品市场带来哪些变化？体现在哪些方面？
刘牧樵：这给我国的药品市场带来一个巨大的冲击，实际上我们要使用最好的药品来治疗疾病，这样才能达到缩短病情，治好病及医院控制成本的目的。对药企而言，未来可加大对品质好、成本低的药物研发。而一些疗效不明确的药物将会受到比较大的冲击，这也就会展开新一轮的洗牌，医院过度医疗需要消耗的东西也将全部剥离。
戴绪霖：按病种付费，迫使医生用药首先要考虑的就是药物的临床价值，“药物滥用”、性价比不高的用药等现象肯定会受到遏制。
赵镇：药品市场我目前能够看到的是，高价辅助药品要受到冲击，优质国产药替代进口药速度加快，此外，相对独立并发症较少的病种药品会受到一定的压力。
其实这个目前真不好说，因为上有政策下有对策，按病种收费还是有漏洞的，比如医药费用转移，故意说加重病情，要求患者（或者患者主动要求）出院后再次入院做更深入治疗，这是完全有可能的。在医药经济学上，有一条就是患者希望得到能力范围内最好的治疗条件，即使过度治疗也阻挡不了，所以很多感冒患者也会蜂拥去三甲医院排队。
曾军：我们目前的临床诊疗行为中，药品和器械几乎占据了80%的费用份额，其中有较大比例结构上的是不明确处方。而DRGs既然是标准化的，那么对于药品来讲，自然是以后不明确疗效、难以标准化的产品就麻烦了，最大冲击的应该是大多数中成药，特别是那些几乎没有什么循证医学证据，从证据链条来讲还处于裸奔的品种。这主要会体现在医生在具体遇到相关病种时，辅助药品等成了DRGS的重要结构成本，他们或许不会再进行模糊的处方了。
医药观察家：那么，在您看来，这给生产相关疾病用药的药企带来哪些影响？其又将如何应对？
戴绪霖：按病种付费，必将促使药企改变现有的营销模式，将更多的精力投入到药物临床研究和药物经济学研究当中去。
曾军：影响刚才谈到了，对于大多数企业来讲，特别是中药的企业，产品价值的研究要放到重中之重的位置，不仅仅是研究产品本身的优势，还要站到治疗领域的高度去看待产品所处的位置，以及可能带给临床的益处。对于处方药来讲，如果说以前企业仅仅只关注品牌的推广，那么现在开始要抛弃以前拼凑的那些乱七八糟的证据，着手真正的研究了，将所有力量集中到一点突破，才有可能胜出。
刘牧樵：药企如今面临规模效应——降低成本，药价才有可能降低。其一，药企应回归制药本质，提升原研药的研发能力，及保证一些比较好的仿制药的质量，在市场中提升自身的竞争力。其二，药企要控制成本。
另外，按病种付费是一个趋势，但仍需要国家做一个配套的顶层设计。如果照搬原先的行政管理系统，势必会引起体制的冲突，很有可能引起更反的作用。那在保障医疗服务人员存在价值的前提下，解决医生服务社会问题，商业健康保险的入驻是未来强大的推动力。比如一个医生，负责多少个病人，最后治疗效果好，那么保险则会给予医生一定的奖励。
国家现在推行按病种付费改革是一项比较好的尝试，但在没有配套体制下，会很难顺利推行下去。在当前医疗服务不值钱，医院普遍靠过度医疗赚钱模式不改变的形势下，控费及临床路径的具体落地有盼头，更有顽疾。
（作者：黎子悠 来源：医药观察家）