儿科应用清热类中成药的问题探讨

凡以清解里热、治疗里热证为主的药物称为清热药。儿科临床对于发热、外感等患儿经常应用寒凉清热类的中成药。但小儿脏腑娇嫩，形气未充，各项生理功能尚未健全，寒凉药物如应用不当会对其健康成长造成负面影响。鉴于临床儿科所用的中成药多数不是来自中医师的处方，且存在着较多问题，与大家一起讨论。

小儿疾患滥用寒凉药，易伤稚阳，损脾胃。儿科临床上不时可见到患儿不合理应用清热类中成药后出现脘腹冷痛、纳少腹胀、四肢不温、少气懒言等症状。过用寒凉，易使脾胃受损，纳化失职而导致食欲不振，出现厌食。对厌食症患儿的调查研究表明，清热解毒类中药多能不同程度地损伤脾胃，影响食欲。小儿疾患遣方应慎用寒凉，如用亦当中病即止或衰其大半而止。

临床上小儿常见症状如发热、咳嗽、腹泻等，应辨明阴阳、表里、寒热、虚实，而不应简单认为小儿为 “纯阳”之体，多为热证而滥用清凉之品。

著名中医学家方药中先生的殇子悲剧，即为过用清热剂败伤小儿脾阳，后续救治失当所致。多年后方先生追忆此案例，沉痛郑重地提醒大家，用药必须掌握 “分寸”。先辈的这一惨痛教训值得我们深思，寒凉药过用伤脾胃并非虚语。

患儿应用清热药不当，损伤脾胃，可导致正气虚弱，会出现免疫力下降的现象，如感冒迁延不愈、易外感等。

老一辈中医药专家亦明确反对滥用清热药的做法，如高辉远先生就提醒后学， “不可一见肺炎，不加区别，即用苦寒清热解毒，冰伏其邪，贻误病机”。小儿外感咳嗽以风热咳嗽为多见，如用药不当，寒凉郁遏，则阳气受伐，邪郁不解，气机郁滞，反致患儿病情迁延，缠绵难愈。肺为娇脏，滥用寒凉，伐伤正气，可致肺气郁闭，咳嗽难愈。

现代学者也认为，对于感冒患者，错误或过度应用清热解毒药很可能是一种医源性的 “寒邪”，会导致感冒后咳嗽迁延不愈; 大剂量应用清热解毒药，寒凉之品清热解毒力量有余，而疏风解表之功不足，以致表邪未尽，肺失宣肃，气逆于上，咳嗽不止，形成感冒后慢性迁延性咳嗽。对广州地区儿童反复呼吸道感染的病因学研究表明，反复呼吸道感染的儿童存在过多使用清热解毒药物的现象，其原因可能为过服清热解毒药物易形成阳虚内寒，致患儿体内邪气冰伏，导致脾胃反复损伤，增加复感机会。

清热类中成药多由寒凉解毒之品构成，故不同中成药组方中可能有多种药物相同。例如金莲清热颗粒、健儿清解液、小儿热速清颗粒，均有约一半的成分与小儿肺热咳喘口服液中成分相同; 复方鱼腥草颗粒中除鱼腥草外，其余 4 味均与小儿热速清颗粒相同。如果不了解中成药的方剂构成，在开具不同 “对症药物”时重复用药，无意中增加了单味药的用药剂量，造成安全用药的隐患。

如外感表寒证而误用寒凉，有可能表邪未解而引邪深入三阴，甚至发生变证。如医师缺乏中医药知识，给药后出现不良后果或病情加重，易误认为是患儿体质原因或是药品不良反应或病程的进展。常用的清热解毒类中药有发生畏寒肢冷、寒战高热等临床不良反应的报道，常与不合理用药有关。如对痰热清注射液不良反应数据的分析提示，其不良反应的发生多系用药不当，未进行辨证施治所致。对儿科常用清热解毒类中药注射剂不良反应文献计量分析则显示，清热解毒类中药注射剂导致儿童不良反应的发生率较高，而临床的不合理用药更容易导致不良反应的发生。其实严格来说，医师不当用药导致的不良后果不应归入不良反应范畴。很大程度上，恰恰因为上报数据的医师没有意识到这种非期望结果正是不合理用药导致的，才将其纳入不良反应报告系统。这也说明清热类中成药的不合理应用问题已经到了必须解决的程度。

清热类中成药应在中医药理论指导下，根据患儿体质和具体病情合理使用，其不合理应用反证了相关制度有待健全。可先从住院患儿群体着手，以中药临床药师为主导，通过建设初步的中成药儿科合理应用体系，切实保障清热类中成药用药的安全、合理。该体系至少应该涵盖以下 7 个方面：