本文转自 医药信息链 作者：华招器械网
2016年4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，明确提到：要求综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”，积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”。
5月12日，《关于确定第四批公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》要求，在药品流通领域推行“两票制”。
7月19日，卫计委《关于印发2016年纠正医药购销和医疗服务中不正之风专项治理工作要点的通知》再提两票制——在综合医改试点省和城市公立医院综合改革试点地区的药品、耗材采购中实行“两票制”。
9月18日，卫计委《关于做好2016年县级公立医院综合改革工作的通知》强调，在公立医院药品采购中执行“两票制”。
11月18日，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》强化“两票制”——公立医院药品采购逐步实行“两票制”。
在“两票制”的落实部署问题上，药品又是毫无悬念的走在了前头。截止到目前，只有广西、北京两省暂无消息，其他省份都通过发文或会议以及业内消息传出鼓励或推行两票制。其中安徽、湖南、青海、重庆、四川、宁夏和河北明确发布两票制文件(包含业内流传稿)，态度坚决。在耗材领域，两票制也在顺势推开：目前，有陕西、宁夏、海南、湖南、福建、贵州和天津明确在耗材领域推行两票制。除了海南和天津，其他五省都是试点省份。
目前，在全国31个省份中（除港、澳、台），福建（药品）执行两票制已久，安徽、四川、青海、重庆4省在2016年实施两票制，还有福建（耗材）、宁夏等7省将于今年正式拉开“两票制”大幕（陕西省部分医院已在16年执行），江苏在业内流传征求意见，广西和北京暂无消息，剩余海南、湖北、山西等17个省份已表明态度但尚未确定落实时间。
（1）执行范围的特殊存在：
总体情况：国家层面要求医改试点省份应在全省范围内推行“两票制”，但根据目前各省已出台或流传的两票制文件来看，陕西表示在城市公立医院推行，宁夏（流传）是在县级（含）以上公立医院推行，非医改试点省多表示在医改试点城市推行，但河北、吉林均表示在全省范围执行，可见各省在执行国家政策时也会因本省实际保障供应情况而定。但随着“两票制”改革的要求不断推进，加强基层配送能力或将成为各省的重点。
偏远地区的特殊存在：
对于偏远地区的界定，各地因地制宜，大多数省份指乡镇、交通不便地区或是偏远山区，四川省将民族地区公立医疗卫生机构、其他地区基层医疗卫生机构纳入考量；而安徽省的六安市、黄山市还在此前公布了明确的偏远地区名单。或许后期也会有其他地区效仿，将偏远地区设定的更为实际。
部分品种不执行“两票制”的特殊存在：
（2）高值耗材做先行的特殊存在：
值得注意的是，陕西省最近在“两票制”的推行上有了新动向。据悉，陕西省卫计委在元旦前夕主持召开了全省药政工作会议。在该会议上，对陕西省药品、耗材两票制的推行，也提出了控制配送企业数量、设置过渡期具体要求，其中“医用耗材实行两票制确有困难的，可先在高值医用耗材中实施”的消息博得了一众眼球。
（3）被紧急叫停的特殊存在：
半年前，一封写给上海市卫计委的公开信在业界流传开来并广受关注。根据公开信，此次上海要求在执行GPO工作的同时推行两票制，“规定中标商业企业是唯一指定配送单位，直接与医疗单位发生票据、资金、供应链成本分摊；在配送能力不足的前提下可委托指定其他物流企业进行转配送。”这意味着中小型商业企业几乎所有的市场份额都会被中标的两家大型医药商业龙头拿走，而“转配送”的实践则存在很多现实的悖论。随即，此项工作被紧急叫停，到现在上海市各界对此仍是讳莫如深。
（4）试点铺路的特殊存在：
“两票制”的推行，是一项细致且影响深远的工作，所以有的省份让辖区内县市或某医院先行开展试点工作，作为示范，引导其他地区统一实行。陕西省中医院在10月份发布公告，拟从2016年12月1日起正式实行药品配送“两票制”，并把此项工作分三步实施；一月后，宝鸡市发布《公立医疗卫生机构药品耗材采购实行两票制和完善配送工作实施意见》。这种由点到线再到面的推广模式，如今被贵州、山东、湖北等省份采用，这或许将成为各省推行两票制的主要方式。
（5）只有业内传言或毫无消息传出的特殊存在：
截止到目前，江苏省虽只有一丝“要求各相关单位在2016年5月5日前，结合实际提出针对‘两票制’实施的具体意见和建议”的传闻，但业内也都了解江苏省在政策执行上步调一向较慢，也算得上是正常。广西和北京两省暂未有任何“两票制”实施的风声传来，但北京作为京津冀采购联盟的一员，其盟友天津和河北都已有苗头，相信不久也会发声。
（6）虚惊一场“一票制”的特殊存在
2016年10月份，浙江省药品采购新平台推进工作方案印发，要求2017年5月31日前，全省各级各类公立医疗机构分三批完成与“三流合一”药品采购新平台的系统对接工作。这在业内引起轩然大波，被很多媒体报道认为是在为“一票制”铺路搭桥。但是浙江省卫计委官员出面回应，新平台建设主要是规范药品采购行为，与实行“一票制”不能等同。接下去，浙江省将推行药品采购的“两票制”。
在业内广为流传的国家版《在公立医疗机构药品集中采购中推行“两票制”的实施意见（试行）征求意见稿》中，对于“票”的界定为：药品生产企业或科工贸一体化的集团型企业设立的仅销售本企业（集团）药品的全资或控股商业公司、境外药品国内总代理可视同生产企业，但仅限 1 家商业公司、1 家国内总代理，且加价须控制在一定范围内。药品流通集团型企业内部向全资或控股子公司调拨药品可不视为一票，但最多允许开一次发票，且加价须控制在一定范围内。 具体规定由各省（区、市）制定。
目前已经明确（或业内流传）如何界定“票”的有陕西、安徽、湖南、青海、重庆、四川、宁夏和河北。关于票的界定，大体上依据国家标准，主要分为两种情况：可视为生产企业情况和可不视为一票情况，但是每个省份具体略有不同，其中陕西、重庆、四川等5省规定较为详细，对两种情况均作了相关说明。
备注：陕西两票制界定信息来自于陕西省医用耗材网上阳光采购培训会消息
“两票制”已势在必行，目前多省表示将采取必要措施，对于不执行或规避“两票制”的生产企业、经营企业进行严惩，取消资格、列入不良记录是普遍做法，这点符合此前业内流传的国家征求意见稿相关精神，而重庆表示规避“两票制”可能“出局”，取消其药交所会员资格。推行情况较为成熟的福建，则将其纳入黑名单，可见对于两票制的执行力度，各省不遗余力。
从各省份时间进展以及政策文件落实来看， 2017年或将成为两票制落实最为关键的一年。再加上营改增和流通整治的发酵，行业洗牌或将来临。不管外界是怎样评价“两票制”的，也不管其实施还存在多少尴尬，国家心意已决，各地方只能背水一战。
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