广东“医药分家”零的突破 专家指目前尚未形成共识

广州CBD珠江新城中心，一家全城最热门的医院在春节后悄悄发生着变化。

　　在广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“广州妇儿中心”）珠江新城院区，成人患者在医院看病后，可持处方单前往院外的大众药房取药。

　　这是一家与广州妇儿中心合作的定点药房，隶属于广东本土制药巨头广州医药有限公司。不过，这间大众药房店不对普通顾客开放，只针对医院患者取药，此外还会回收处方。

　　2月9日，广州妇儿中心宣布，医院三个院区的成人门诊药房正式关闭，病人缴费后，可到院外合作药店取药。目前，广东全省有60多家药店将与广州妇儿中心实现联网合作。该院同时宣布，今后除特殊用药外，医院的小儿门诊药房也将逐渐由药店取代。

　　时代周报记者了解到，广州妇儿中心是广东省首家实行“医药分家”改革的试点医院。

　　从广州的CBD开始，广东2017年的深化医疗卫生改革工作将全面铺开，“健康广东”战略也将落地实施。

　　作为经济第一大省的广东省，曾在全国第一轮医改进程中走在前列，但在第二轮医改中落后了，未能形成规模和整体效果的经验。“随着广东今年大力推行医改工作，未来一到两年内或许可以看到明显的成效。”全国人大代表、清远市人民医院院长周海波在接受时代周报记者采访时说道。

新年上班首日省长来拜年

　　2月4日上午，新年上班第一天，广东省卫计委来了一位重要客人—广东省委副书记、省长马兴瑞。

　　“新年上班首日，省长来拜年，这在广东卫生计生系统历史上比较少见，说明他高度重视医改工作和人民健康。”一名熟悉广东医改政策的卫生系统人士告诉时代周报记者。

　　“只要把医改的工作干成功了，就是做了一件很有为的事。”马兴瑞说。

　　马兴瑞担任深圳市委书记期间亲任深圳医改领导小组组长，对深化医疗改革难度有充分了解。2016年，当地推行了深化医改的“罗湖模式”，并获得国务院总理李克强肯定。

　　“用医保政策来引导，医保总额控制，结余奖励，这点在全国来说算是创新。”2月17日，深圳市卫计委相关人士对时代周报记者说道。

　　“‘罗湖模式’最主要的目的是把基层的医疗水平和能力提高，基层老百姓的健康意识提高，基层医疗机构关注老百姓的健康。”周海波对时代周报记者分析道。

　　“罗湖的模式完全可以推广。”在当天看望广东省卫计委干部职工的同时，马兴瑞还指出了广东的医改方向：推动分级诊疗、家庭医生签约服务、三医联动……

　　“要推‘罗湖模式’，把人民的健康作为出发点和落脚点，这个方向肯定是对的，这也要政府主导，必须要‘三医联动’才行，不然一个医疗机构，老百姓少看病，收入就少了，这样经营就很能维持下去。”前述广东卫生系统人士告诉时代周报记者。

“罗湖模式”探路

　　“广东医改看深圳。”根据广东省医改办2016年7月底发布的2015年度全省深化医药卫生体制改革工作考核结果通报，深圳综合得分全省排名第一。

　　时代周报记者注意到，作为全国首批公立医院改革试点城市之一，深圳医改拥有自身的一整套方案。

　　深圳市卫计委提供给时代周报记者的数据显示，在“十二五”期间，深圳市财政卫生总投入599.1 亿元，大胆改革，目前已初步建成基本适应近2000万人口需求的医疗卫生服务体系。

　　总结起来，深圳在医改领域的动作主要有三大亮点，即推进分级诊疗，引导市民到基层首诊；改革公立医院，鼓励社会办医，全面实施以引进和培育名医、名科（名诊所）、名院为核心的“医疗卫生三名工程”；从“以治病为主”转向“以预防为主”，中西医并重发展。

　　时代周报记者注意到，在公立医院体制机制改革方面，深圳在新建医院推动公立医院综合改革，实行所有权与经营权分离。此外还建立运营管理绩效评价制度，改革财政补助机制，实行“以事定费、购买服务、专项补助”，促进医院服务提质增效。

　　有数据显示，深圳全市公立医院财政补助收入占其总收入的比例，从2009年的17.2%提高到2015年的28.5%（全国平均水平14%）。

　　深圳还大胆全面取消了所有公立医院的药品加成，全市公立医院的药占比从改革前的38.7%下降到2015年的32.6%（全省平均37.5%）。

　　2015年，深圳市公立医院次均门诊、住院费用分别为218.36元、9117.24元，维持在国内同级城市中的较低水平；居民个人卫生支出占卫生总费用的比例下降到19.62%（全国约30%）。

　　“多年来，医改一直强调要解决看病难、看病贵的问题，但我认为，医改最根本的任务应该是让老百姓少生病、少住院、少负担。”深圳市罗湖区委书记贺海涛在接受采访时说道。

　　从2015年起，罗湖区开始推进由“以治病为中心”转变为“以健康为中心”的公立医院改革，逐渐形成了自成一体的“罗湖模式”。

　　2015年8月，罗湖医院集团在罗湖人民医院正式挂牌成立。这一医院集团成为辖区公立医院唯一法人机构，下设区人民医院、区中医院、区妇保院、区康复医院、区医养融合老年病科医院和区肿瘤医院，以及35家社康中心，同时组建9个资源管理中心，力求实现医疗资源共享最大化。

　　外界注意到，“罗湖模式”的核心在于改革医疗保险费用管理方式，实行签约参保人医疗保险费用总支出“总额管理、结余奖励”。

　　“罗湖区域里有多少人参保，通过签约把资金集中到罗湖医院，医院使病人早去预防、早治疗，省下的钱就归医疗集团，”前述广东卫生系统人士告诉时代周报记者，“现在很多大医院是解决人们看病，‘罗湖模式’是解决人们健康问题。”

　　据统计，仅去年1-6月，罗湖医院集团下属社康中心新增家庭医生签约对象27.78万人，累计36.59万人，全人口签约率达到28.42%。

　　2月17日，时代周报记者从深圳市卫计委获悉，今年深圳市重点将总结推广罗湖医改模式，要求全市各区加快谋划和布局基层医疗集团或紧密型医联体，建成10家以上基层医疗集团。

左手强基层 右手抓改革

　　然而，深圳人群资源密集，人口结构年轻，经济实力雄厚，医改环境特殊，任何地区—即便在广东也无法完全“复制”这座城市的医改经验。

　　“坚持医疗、医保、医药联动，推进全省深化医药卫生体制综合改革。”2017年广东省政府工作报告中，把“着力建设健康广东”列为今年的重要工作。

　　将医药、医保和医疗管理统一起来，俗称“三医联动”，这是此前福建三明医改的独有模式：建立“三医”领导体制，形成高效的决策和推进机制，统筹推进公立医院分配机制、补偿机制、考核机制、药品采购、医院管理、医保基金管理等方面的综合改革。

　　通过统一领导体制，依靠行政手段推行的“三明医改”模式，近两年来成为全国各地学习的榜样，广东省亦有地市负责医改的人士前往三明考察学习。不过，广东经济总量超前，人口资源庞大，显然不能“照搬照抄”。

　　“应该把它的模式跟广东的实际情况相结合，广东的区域发展不平衡，每个地方有每个地方的特点，全省还不能一盘棋一个方案，每个地区还应该根据自身情况，采取不同的医改方案。”2月16日，熟悉广东医改的周海波对时代周报记者表示。

　　1月13日，广东省卫计委主任段宇飞在2017年广东省卫生计生工作会议中指出，2017年将提升基层医疗卫生服务能力，作为健康广东建设的切入点和突破口，着力解决医疗卫生资源配置不均衡、基层服务能力弱的突出问题。段宇飞表示，今年广东将在经济欠发达地区规划45个中心卫生院升级为县的第二人民医院。

　　根据官方披露，从2017-2019年，广东省决定统筹各级财政安排500亿元，实施加强基层医疗卫生服务能力建设项目，推动基层服务能力实现根本性提升。

　　时代周报记者发现，2017年广东省卫生计生工作会议中提到强基层过程中综合医改的两项重要任务：全省21个地市将全面推进分级诊疗，让“小病在社区、大病才去医院”；所有公立医院全面改革，全部取消药品加成，通过调整医疗服务价格、加大政府投入和降低医院运行成本等方式，补偿因取消加成而减少的合理收入。

　　周海波告诉时代周报记者，他所在的清远市人民医院，内部的运营制度等医院管理体制方面早就改了，取消药品加成改革是政府的系统工程，要纳入公立医院的全面推广改革，“取消药品加成我们还没做，医疗、医药和医保‘三医联动’，要政府来指导才能改，价格体系现在还没改”。

　　时代周报记者注意到，有公开报道显示，早在2012年，广东就启动了县级公立医院综合改革试点，以取消药品加成为突破口，通过调整医疗服务价格和增加财政投入来弥补医院的收入。这次改革落实“政府办医”责任，从补偿机制、医保支付、人事分配、队伍建设、便民利民等方面推进改革。2015年，全省59个县（市）124家公立医院就已全部取消了药品加成，提前一年实现目标。

　　然而，城市公立医院涉及体量庞大，“取消药品加成”改革还未全面铺开。“今年广东一定会做，但不是简单的取消，取消之后补偿机制如何做，原来医院的补助包括药品价格以及政府财政，这块少了，医院岂不是运营不下去了，政府要加大投入，不然改革不下去。”前述广东卫生系统人士对时代周报记者说。

　　据周海波介绍，广东已在几个试点城市推动公立医院改革，如今需要全面推开，“今年必须要改，但是何时改得由各个地方政府决定。把技术工资做好了可以先改，技术工资做不好的就要晚点”。

　　他也认为，下一步综合医改的方向是要“腾笼换鸟”，即要把虚高的药价压下来，腾出空间，提高医务人员的劳动价值，提高手续费在内的诊疗费用—而这个提高的部分需要医保买单。药价降下来之后，“彻底斩断医生与药品之间的利益链条，使老百姓的看病负担减轻，医疗行业拿回扣的腐败行为，肯定会得到遏制。”周海波表示。

试点“医药分家”

　　广州妇儿中心率先实行“医药分家”，开始了广东省这一年的医改工作。

　　这家三甲医院由原广州市儿童医院和广州市妇幼保健院整合而成，2015年全年门诊量超过40万人次，住院病人超过8万人次，全面二孩政策落地后，这里更加繁忙了。

　　“目前，大部分成人的常用口服药、外用药，都可凭医生处方在医院的战略合作药房取到；但医院仍保留急诊药房，静脉注射药物的按处方配置发放，还保留在医院的特殊药房。”广州妇儿中心药学部部长、主任药师陈怡禄介绍，为确保患者用药安全，合作药店和医院药事部门保持联网，所有按照该院医师处方销售的药品，会有信息实时回传。

　　院方还表示，与医院合作的药房，必须确保售药信息与医院互联，以确保医院药事部门能够追溯患者的用药安全，和对医嘱的依从情况。

　　至于外界担忧这会否涉及垄断问题—一家药店不可能涵盖所有的药品品规，广州妇儿中心回应称，未来除了上述大众药房外，与该院合作的药店范围还将扩大。

　　事实上，“医药分家”最早来自国外欧美等发达国家，当地医院只负责看病，患者要买药需拿处方到院外的药店购买，这一方式被许多国家的实践证明，可破除医疗体系内错综复杂的利益纠葛，让医生真正回归治病救人的本质。

　　由于中国固有的医疗行政体制和各省自治的药品招标制度，这一举措在中国还无法普遍推行，因此很多地区的“医药分家”被指“假分家”。

　　2月9日，国务院办印发《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》，文件提到要进一步破除以药补医机制，门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药，“具备条件的可探索将门诊药房从医疗机构剥离，探索医疗机构处方信息、医保结算信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享”。

　　据了解，目前提倡的“医药分家”是2009年新医改后，城市大型公立医院面对药品收入大幅削减、重新规划医院成本管理的“破冰”之举。

　　医改专家、国家卫计委卫生发展研究中心财政研究室主任应亚珍在接受时代周报记者采访时表示，从改革的角度来说，现在改革明确的“医药分家”还是从补偿机制来说的，“原来的补偿机制是以药养医，通过药品销售赚取的利润，技术劳务这块的医疗投入不足，靠药品来养”。

　　应亚珍进一步表示，即使目前有些文件中提到了“医药分家”，但目前（各地）也没有形成共识，“因为剥离之后，利弊是很显著的，从改革的角度说，药品在医院收入中的占比下降了”。

　　对于“医药分家”后，公立医院减少的药品加成收入该如何弥补，有业内人士就此认为，按照新医改相关政策，政府会对医院进行一定的补偿，以达到进一步各方平衡。

　　在广州妇儿中心，患者流量少时，平均5分钟可以完成取药过程。这一场刚开始的“医药分家”试点将走向何处尚不得而知，但这一年的广东医改值得期待。

来源：时代周刊，记者：吴绵强

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